PEMBIMBING : dr. Runi Asmarani, Sp.

LAPORAN
KASUS
Jessie Christiadi Widjaja 112021346

Stroke
Infark
 01
IDENTITAS
------------------

PASIEN
-------------
Identitas Pasien
Dirawat di ruang : Garuda
Nama: Tn. A
Tanggal Masuk : 4 Juli 2022
Umur: 54 th
Tanggal Keluar : 8 Juli 2022
Jenis Kelamin: Laki-laki

Status Perkawinan: Nikah

Pendidikan: SLTA

Pekerjaan: Pensiunan

Alamat: Lubang Buaya RT012/009

No CM: 221412
 02

ANAMNESIS
---------------------
 Anamnesis
Keluhan Utama: Kelemahan mendadak pada tubuh sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu.

Riwayat penyakit sekarang:

4 Hari yang lalu, Pasien datang ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa sekitar pukul 08.00, tidak dapat berjalan dan dibawa oleh
keluarganya, dengan keluhan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kiri. Kelemahan terjadi secara mendadak sejak pukul 00.00. pasien belum
pernah merasakan hal seperti ini sebelumnya. Sebelum terjadi kelemahan, pasien mengalami pusing berputar kemudian jatuh secara
mendadak ke arah kiri dan tubuh sebelah kiri tidak dapat digerakkan. Keluhan mual muntah, demam, telinga berdenging saat pusing
berputar disangkal oleh pasien. Menurut keluarga, sejak dini hari, bicara pasien menjadi pelo, mulut mencong ke sebelah kiri dan tidak bisa
menelan sehingga tersedak. Gejala lain seperti kejang, penurunan kesadaran disangkal oleh keluarga pasien. Keluhan lain yang dirasakan
oleh pasien adalah BAB berdarah sejak 2 hari SMRS.

Riwayat penyakit Dahulu:

Riwayat asam urat (+), DM (-), HT (-), kolesterol (-), rutin periksa ke klink 1 bulan sekali, pasien belum pernah mengalami hal ini
sebelumnya. 2 Bulan yang lalu pasien pernah pusing berputar dengan pandangan tiba-tiba gelap dan terjatuh saat membawa barang namun
tidak berobat ke dokter dan hanya mengkonsumsi bodrex.

Dilakukan autoanamnesis di bangsal garuda di RSAU dr. Esnawan Antariksa Kamis, 8 Juli 2022 pukul 15.00
 Anamnesis
Riwayat penyakit keluarga: HT(-), DM (-), Jantung (-), Asma (-)

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi:

Pasien merokok sebanyak 2 bungkus sehari sejak 20 tahun yang lalu, mengkonsumsi alkohol saat masih muda namun sekarang sudah tidak
lagi. Sebelum pensiun, pasien rutin berolahraga yaitu lari. Namun sejak pensiun, pasien hanya duduk di rumah. Pasien senang
mengkonsumsi sayur asem, ikan asin, teri, dan jengkol.

Dilakukan autoanamnesis di bangsal garuda di RSAU dr. Esnawan Antariksa Kamis, 8 Juli 2022 pukul 15.00
 03
Pemeriksaan
---------------------

Fisik---------
 Status
Generalis
● Kepala/leher: normocephali, lesi (-), massa
(-), pembesaran KGB (-), tiroid (-)
● Keadaan Umum: tampak sakit sedang ● Mata: simetris kanan-kiri, konjungtiva
● Kesadaran: compos mentis, E4, M6, anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor.
V5 ● Telinga/hidung: normotia, septum deviasi (-),
● TB: 168 cm secret (-), lesi (-), nyeri (-)
● BB: 83 Kg ● Mulut/faring: mukosa tidak kering, hiperemis
● Status gizi: 29,4 kg/m2 (overweight) (-), Tonsil T1-T1, uvula ditengah
● Tekanan Darah: 125/80 mmHg
● Nadi: 88 x/menit
● Pernapasan: 20x/menit
● Suhu: 36,5℃

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 7 Juli 2022

 Status ● Abdomen: cembung, massa (-), lesi (-),
bising usus (+)
Generalis ● Ekstremitas: akral hangat, lesi (-), edema (-),
CRT <2 detik
● Alat kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan
● Pada data pemeriksaan rectal toucher di IGD
● Thorax: simetris, sela iga tidak ada
teraba massa pk 08.00, sfingter ani tidak
yang mencembung/ retraksi, lesi (-),
menjepit.
massa (-), nyeri tekan (-)
● Paru: simetris, tidak ada bagian yang
tertinggal, vesikuler (+/+), wheezing
(-/-), rhonki (-/-)
● Jantung: tidak tampak ictus cordis, BJ
I-II murni regular, murmur (-), gallop
(-)

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 7 Juli 2022

 Status
Neurologis
● Kesadaran: E4, M6, V5
● Sikap Tubuh: tidak dapat duduk
sendiri, perlu bantuan
● Cara Berjalan: perlu bantuan
● Tanda ransang meningeal: kaku kuduk
(-), laseque (tidak dilakukan), kernig
(tidak dilakukan), Brudzinski 1 (-),
brudzinski 2 (tidak dilakukan),
Brudzinski 3 (tidak dilakukan),
Brudzinski 4 (tidak dilakukan)

Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 7 Juli 2022

Nervus Cranialis N III, IV, VI Kanan Kiri

NI Kanan Kiri Pergerakan

normal normal
bola mata

subjektif normal normal

strabismus (-) (-)

Dengan Tidak Tidak Nystagmus (-) (-)

bahan dilakukan dilakukan
Eksoftalmus (-) (-)
N II Kanan Kiri
Pupil, bentuk Pupil isokor, bentul bulat
Tajam pupil diameter 3 mm
Penglihatan + 2.50 + 2.50
Langsung (+),
Lapangan Langsung (+),
Tidak dilakukan Tidak dilakukan tidak langsung
penglihatan Refleks cahaya tidak langsung
(+)
(+)

Melihat warna Normal Normal

Diplopia (-) (-)

Tidak Tidak
Fundus Okuli
dilakukan dilakukan
Nervus Cranialis
N VII Kanan Kiri

Sensorik (2/3
normal normal
anterior lidah)

Mengerutkan dahi : simetris

Menutup mata: simetris
Mengangkat alis: simetris
NV Kanan Kiri Motorik Tersenyum/ meringis: terangkat ke
kanan
Menggembungkan pipi: terangkat ke
Membuka kanan
Normal
mulut

Mengunyah Normal
N VIII Kanan Kiri
Menggigit Normal
Gesek Jari Lebih besar Lebih kecil

Sensibilitas Normal Hipestesi Tidak Tidak

Detik arloji
dilakukan dilakukan

Weber, Rinne, Tidak Tidak

Swabach dilakukan dilakukan
Nervus Cranialis
N IX, X Kanan Kiri

Sensorik normal normal N XII

Refleks Pergerakan
normal normal Deviasi ke sebelah kiri
muntah lidah

Uvula ditengah Tremor/

Tidak ada
fasikulasi
Menelan normal
Atrofi Tidak ada
N XI Kanan Kiri
Artikulasi Tidak jelas, sedikit pelo
Mengangkat
bahu normal melemah

Memalingkan
Kepala normal normal
Sistem Motorik

Anggota Anggota
Kanan Kiri Kanan Kiri
gerak atas gerak bawah

Kekuatan Otot 5/5/5/5/5 1/1/1/1/1 Kekuatan Otot 5/5/5/5/5 3/3/3/3/3

Tonus Otot normotonus normotonus Tonus Otot normotonus normotonus

Trofi normotrofi normotrofi Trofi normotrofi normotrofi

Gerakan Gerakan
involunter
negatif negatif involunter
negatif negatif
Sistem sensorik

Anggota Anggota
Kanan Kiri Kanan Kiri
gerak atas gerak bawah

taktil Baik Melemah taktil Baik Melemah

nyeri Baik Melemah nyeri Baik Melemah

Tidak Tidak Tidak Tidak

suhu suhu
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan

Tidak Tidak Tidak

vibrasi Tidak
dilakukan dilakukan vibrasi dilakukan
dilakukan

lokalisasi Baik Melemah

Lokalisasi Baik Melemah
 Refleks Patologis
Refleks Refleks Kanan Kiri

Fisiologis Hoffman - +

Tromner - +
Refleks Kanan Kiri
Babinski - +
Biceps ++ -
Chaddock - +
Triceps ++ -
Oppenheim - +
Knee Patella ++ ++
Schaeffer - +
Archilles ++ ++
Gordon - +
Refleks kulit Tidak Tidak
perut dilakukan dilakukan Gonda - +

Bing - +

Rosolimo - +

Medel Bechterew - +
 Fungsi Otonom
● Keringat: (+)
● Miksi: (+)
● Defekasi: (+)
● Ereksi: tidak ditanyakan
Fungsi Luhur
● Orientasi
● Tempat : baik
● Waktu : baik
● Orang : baik
● Afasia : (-)
 04
Pemeriksaan
---------------------

Penunjang
-------------------
 Pemeriksaan
Hasil Nilai rujukan
Hematologi

Hemoglobin 7.4 13.00 - 17.00

— laboratorium
Leukosit 8600 4000-10000

Hematokrit 25 40-52

Trombosit 613000 150000-400000 KIMIA

Hasil Nilai Rujukan
KLINIK
Differential count Hasil Nilai Rujukan
Ureum 24 <50
Basofil 0 0-1
Creatinin 1.3 <1.3
Eosinofil 2 2-4
Glukosa sewaktu 116 <120
Neutrofil Batang 3 3-5
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Neutrofil segmen 64 50-70
Na 142 136-149
limfosit 27 25-40
K 3.9 3.5-5.2
Monosit 4 2-8
Cl 107 95-105
 — CT SCAN Kepala
Potongan axial non
kontras

Kesan: old lacunar infark

di basal ganglia kanan,
infark baru di
paraventrikel lateralis
kanan dan kiri
 04

Resume
-----------------
RESUME
Pasien Tn. A usia 54 tahun diantar keluarganya ke IGD RSAU dr. Esnawan Antariksa pada
tanggal 4 Juli 2022 sekitar pukul 08.00 WIB dengan keluhan utama, kelemahan pada tubuh sisi
kiri sejak pukul 00.00 WIB. Sebelum terjadi kelemahan pasien mengalami pusing berputar
kemudian jatuh secara mendadak dan mengalami kelemahan pada sisi kiri. Sejak dini hari, bicara
pasien menjadi pelo dan tidak bisa menelan sehingga tersedak. Pasien juga mengeluh BAB
berdarah sejak 2 hari yang lalu. Pada data pemeriksaan rectal toucher di IGD teraba massa pk
08.00, sfingter ani tidak menjepit. Pasien memiliki riwayat asam urat (+), dan pusing berputar 2
Bulan yang lalu dengan pandangan tiba-tiba gelap dan terjatuh saat membawa barang namun
tidak berobat ke dokter dan hanya mengkonsumsi bodrex. Pasien merokok sebanyak 2 bungkus
sehari sejak 20 tahun yang lalu, mengkonsumsi alkohol saat masih muda namun sekarang sudah
tidak lagi. Sejak pensiun, pasien hanya duduk di rumah. Pasien senang mengkonsumsi sayur
asem, ikan asin, teri, dan jengkol.
RESUME
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan di ruang Garuda RSAU dr. Esnawan Antariksa pada tanggal 7 Juli 2022,
didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, dengan GCS E4, M6, dan V5. tekanan darah pasien 125/80
mmHg, nadi 80 x/menit, suhu 36,5℃, dan laju napas 20 x/menit. Status gizi pasien overweight. Pasien tidak dapat
duduk dan berjalan sendiri, harus dibantu oleh keluarga. Pada pemeriksaan nervus cranialis, pada N II, pasien
memakai kacamata baca ukuran +2.50. pada N VII, saat pasien tersenyum/ menyeringai terdapat tarikan wajah ke
arah kanan, dan saat pasien mengembungkan pipi, sisi kanan lebih menggembung dibandingkan sisi kiri. Pada N
VIII, saat dilakukan pemeriksaan suara berbisik, pasien mengaku lebih keras pada telinga kanan dibandingkan
telinga kiri. Pada N XI, pada saat pasien mengangkat bahu terlihat kelemahan pada sisi kiri. Pada N XII, lidah
terlihat deviasi ke sisi kiri, dan bicara pasien masih belum terlalu jelas serta pelo. Pada pemeriksaan motorik,
kekuatan otot lengan kiri hanya 1/1/1/1/1 dan kekuatan otot kaki kiri 3/3/3/3/3. Pada pemeriksaan sensorik,
sensibilitas pada bagian tubuh sebelah kiri melemah. Pada pemeriksaan refleks fisiologis, tidak terdapat refleks
biceps dan triceps pada lengan kiri. Terdapat refleks patologis pada pasien yaitu, hoffman, tromner, Babinski,
chaddock, dan Oppenheim, schaeffer, Gordon, Gonda, Bing, Rosolimo, dan mendel bechterew.
 06

Diagnosis
-----------------
Diagnosis

Klinis Etiologis
Hemiparese Sinistra Stroke infark
Anemia e.c haemoroid grade II

Topis
Infark baru pada paraventrikel
kanan dan kiri
 07

Tatalaksana
----------------------
 Medikamentosa Non
Medikamentosa
Transfusi sampqi Tatala
ksana
Aspilet 80 mg/24jam Hb 9  2 kantong
injeksi
PRC
Citicolin 500 mg/12jam
injeksi
Mecobalamin 100 mg/8jam Mobilisasi bertahap
injeksi
Ranitidin 100 mg/8jam
Medikamentosa Rawat jalan
Betahistin 12 mg/8jam
Aspilet tab 80 mg 1x1
Flunarizine 10 g/12 jam Mecobalamin tab 500 mg 3x1
Citicolin tab 500 mg 2x1
Ranitidin 150 mg 2x1
Infus Asering 500 ml/ 12 jam Betahistin tab 6 mg 3x2 jika perlu
Flunarizine tab 10 mg 2x1
 08
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad bonam
Thanks!
Do you have any questions?

CREDITS
:
template w This presentation
as created
including ic by Slidesg
o o,
infographic ns by Flaticon, and
s & image
s by Freep
ik.