BAB I

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. H

Umur : 61 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Pagesangan

No. RM : 15-97-95

Tanggal Pemeriksaan : 30 Juni 2016

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri pipi sebelah kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poliklinik RSUD Provinsi NTB dengan keluhan nyeri pipi sebelah
kiri. Nyeri dirasakan sejak satu bulan yang lalu dan semakin memberat. Pasien mengeluh
nyeri ketika berbicara, makan, menggosok gigi, dan bahkan saat terkena air.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku pernah mengalami nyeri yang sama 12 tahun yang lalu. Pasien juga
pernah melakukan pencabutan gigi 10 tahun yang lalu karena dianggap sebagai sumber
nyerinya. Pasien menderita hipertensi sejak beberapa tahun yang lalu dan mengkonsumsi obat
amlodipin. Pasien menyangkal adanya riwayat kencing manis maupun sesak napas.
Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit jantung, ginjal, tekanan darah tinggi,
kencing manis, dan sesak napas.

Riwayat Pengobatan :

Pasien mengatakan pernah berobat saat mengeluhkan nyeri yang sama sebelumnya,
tetapi nyeri tidak kunjung reda.

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : E4V5M6 (composmentis)
c) Vital sign
Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi: 92x/menit
Frekuensi napas : 20x/menit Suhu: 36,20C
d) Kepala
Bentuk : dalam batas normal
Penonjolan/jejas :-
Anemis : -/-
Ikterus : -/-
Sianosis : -/-
e) Leher
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Arteri karotis : dalam batas normal
Kelenjar tiroid : dalam batas normal
f) Thoraks
Inspeksi : dalam batas normal, scar (-), massa (-)
Palpasi : dalam batas normal, ketertinggalan gerak (-)
Perkusi
Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
Auskultasi
 Jantung : S1S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
g) Abdomen
Inspeksi : dalam batas normal, scar (-), massa (-)
Auskultasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan Neurologi
a) GCS : E4V5M6
b) Tanda Rangsang Meningeal : tidak dilakukan
c) Saraf Kranial
N. I (Olfaktorius) : dalam batas normal
N. II (Optikus)

OD OS
Ketajaman penglihatan 6/6 6/6
Lapang pandang Dalam batas normal Dalam batas normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, dan VI

Celah kelopak mata
Ptosis : -/-
Eksoftalmus : -/-
Posisi bola mata : dalam batas normal
Pupil
Ukuran/bentuk : dalam batas normal
Isokor/anisokor : isokor
Refleks cahaya langsung/tak langsung : dalam batas normal
Gerakan bola mata
Paresis ke arah : (-)
Nistagmus : -/-
 N. V (Trigeminus)
Sensibilitas : ++/+
Motorik inspeksi/palpasi : dbn/dbn; +/++
Refleks dagu/masseter : (-)
Refleks kornea : tidak dilakukan
N. VII (Fasialis)

Motorik M. frontalis M. orbikularis okuli M. orbikularis oris

Istirahat Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal
Gerakan mimik Dalam batas normal Dalam batas normal Dalam batas normal

N. VIII (Auditorius)
Pendengaran : dalam batas normal
Tes Rinne/Weber : tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : tidak dilakukan
N. IX/X (Glossofaringeus/Vagus)
Posisi arkus faring : dalam batas normal
Refleks muntah : tidak dilakukan
Suara : dalam batas normal
Takikardi/bradikardi : dalam batas normal
N. XI (Accesorius)
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam batas normal
Mengangkat bahu : dalam batas normal
N. XII (Hipoglossus)
Deviasi lidah : (-)
Fasikulasi : (-)
Atrofi : (-)
Tremor : (-)
Ataksia : (-)
 d) Motorik

Superior Inferior
Motorik
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus otot Dbn Dbn Dbn Dbn
Bentuk otot Dbn Dbn Dbn Dbn

e) Sensorik : tidak dilakukan

f) Refleks
Refleks fisiologis
Biceps : +2/+2
Triceps : +2/+2
Patella : +2/+2
Achilles : tidak dilakukan
Refleks patologis
Hoffman : (-)
Trommer : (-)
Babinsky : (-)
Chaddock : (-)
g) Cerebellum
Gangguan koordinasi
Tes jari hidung : dalam batas normal
Tes pronasi-supinasi : dalam batas normal
Gangguan keseimbangan
Tes Romberg : dalam batas normal

III. RESUME
Pasien datang dengan keluhan nyeri pipi sebelah kiri sejak satu bulan yang lalu.
Pasien merasakan nyeri ketika berbicara, makan, menggosok gigi, dan bahkan saat
 terkena air. Pada pemeriksaan neurologis, didapatkan penurunan sensibilitas pada
maksila dan mandibula kiri.

IV. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : nyeri maksila dan mandibula
Diagnosis topis : nervus trigeminus
Diagnosis etiologi : neuralgia trigeminal

V. TERAPI
Karbamazepin 100-200 mg 2x1
Mekobalamin 500 mcg 2x1

VI. PROGNOSIS
Prognosis baik dengan pengobatan yang adekuat.

VII. ANJURAN
Pemeriksaan penunjang MRI
Rutin menkonsumsi obat dan kembali untuk kontrol
 BAB II

PEMBAHASAN KASUS

Neuralgia trigeminal adalah kelainan yang ditandai oleh serangan nyeri berat
paroksismal dan singkat dalam cakupan persarafan satu atau lebih cabang nervus trigeminus,
biasanya tanpa bukti penyakit saraf organik. Neuralgia ini disertai dengan nyeri berat dan
menusuk pada rahang dan umumnya mengenai salah satu sisi rahang atau pipi. Pada
pemeriksaan neurologi, didapatkan peningkatan sensitivitas pada daerah yang terkena.

Anamnesis dilakukan pada pasien, dari hasil anamnesis didapatkan identitas pasien dan
umur pasien termasuk umur pertengahan, yaitu 61 tahun. Dari anamnesis juga diketahui
bahwa pasien mengeluhkan nyeri di pipi kiri. Nyeri dirasakan ketika sedang berbicara,
makan, menggosok gigi, maupun saat terkena air. Nyeri sudah dirasakan selama satu bulan
belakangan ini. Dari gejala tersebut, dicurigai adanya neuralgia pada nervus V. Perjalanan
penyakitnya juga cenderung memburuk.

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan peningkatan sensitivitas pada cabang nervus

trigeminus yang terkena, yaitu daerah maksilaris dan mandibular. Pemeriksaan neurologi
lainnya dalam batas normal. Dengan pemeriksaan ini, diketahui diagnosis kerja adalah
neuralgia trigeminal. Pasien kemudian disarankan untuk melakukan MRI untuk mengetahui
penyebab dari neuralgia trigeminal yang dialami.

Untuk mengurangi nyeri pada daerah pipi, diberikan terapi berupa karbamazepin
dengan dosis 100-200 mg yang diminum 2 kali sehari. Selain itu, juga diberikan
mekobalamin dengan dosis 500 mcg yang diminum 2 kali sehari. Mekobalamin berguna
untuk menjaga fungsi saraf.
 LAPORAN KASUS

NEURALGIA TRIGEMINAL

PEMBIMBING: dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S

Oleh
Elina Indraswari
H1A 012 016

Dalam Rangka Mengikuti Kepanitraan Klinik Madya

Bagian Neurologi
Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram
2016