PORTOFOLIO

“CLUSTER HEADACHE”

Diajukan Oleh :
dr. Alya Batami Primasari

Pembimbing :
dr. Imawarni
dr. Ari Fajarudi

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

KABUPATEN NATUNA, KEPULAUAN RIAU
2017-2018
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W.N
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sepempang
Tanggal masuk : 6 Mei 2018

B. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Nyeri kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri hilang timbul, nyeri
memberat terutama saat dini hari. Nyeri dirasakan dari kepala kanan hingga
bagian mata sebelah kanan. Nyeri kepala seperti ditusuk -tusuk pisau. Saat
nyeri berlangsung sekitar 15-30 menit. Saat kepala nyeri disertai dengan
keluar air mata di mata kanan dan kedua hidung dirasa mengeluarkan ingus
cair.
 Saat nyeri kepala pasien merasa tidak dapat tidur.
 Mual (-) muntah (-). Demam (-). Sebelum terjadi nyeri kepala, pasien tidak
melihat kilatan cahaya, tidak didapatkan perubahan emosi, dan tidak ada rasa
tebal pada wajah di sisi kanan.
 BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : DM (-) Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol ke
puskesmas, Asma (-). 1 minggu yang lalu pasien mengalami gejala
serupa, lalu membaik setelah pasien memium obat anti nyeri.
RPK : HT (-) DM (-) Asma (-)
 C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesan umum : Compos Mentis
TTV
 Tensi Darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 98 x/m
 Suhu : 36.40C
 RR : 20 x/m
Kepala
 Mata :
o Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
o OD : Sekret bening (+), injeksi konjungtiva (+)
 Hidung :
o Sekret cair bilateral (+). Edema konka (-)
 Mulut : Tonsil T2/T1, faring hiperemis (-)
Thoraks
 Inspeksi : Gerak nafas simetris (+), retraksi (-)
 Palpasi : Expansi dinding dada simetris (+)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi :
o Paru - paru : Suara Nafas Vesikuler +/+ , Ronkhi (-), Wheezing (-)
o Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Soefel (+), Nyeri tekan (-)
Ekstremitas
 Akral hangat, CRT < 2 detik
 Ptechkie (-)
Status Neurologis
 GCS : E4 V5 M6
 Motorik :
 o Ekstremitas atas : +5 / +5
o Ekstremitas bawah : +5 / +5
 Sensorik : Dalam Batas Normal
 Reflex Fisiologis :
o BPR : +2 / +2
o TPR : +2 / +2
o KPR : +2 / +2
o APR : +2 / +2
 Nervus cranialis :
o Nervus I : dalam batas normal
o Nervus II /III : pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
E. DIAGNOSIS
Cluster Headache
F. DIAGNOSIS BANDING
Migrain tanpa Aura
G. PENATALAKSANAAN
 O2 Masker 8 LPM selama 30 menit
 Ketorolac 30 mg iv
 Ranitidin 50 mg iv
 Na Diclofenak 2x50 mg prn bila nyeri
 Kontrol ke Poli Saraf
H. PROGNOSIS
Ad bonam