PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019 KEPALA SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN RUMAH SAKIT UMUM HAJ! SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR Dolam rangka mevujudkan manajemen pemerintahan yang efektif, transparan dan kami yang bertandatangan dibawah ini akuntabel serta berorientasi pada hasil, Nama : Sri Pudjiastuti.,SKM.,M.Kes: Jabatan: Kepala Sub Bagian Penyusunan Program dan Anggaran Selanjutnya disebut Pihak Pertama. Nama Misdan Suryatmoko.,SKM.,M.Kes Jabatan Kepala Bagian Perencanaan Program dan Evaluasi ‘Selaku atasan langsung dari pihak pertama, selanjutnya disebut Pinak Kedua, Pinak pertama pada tahun 2019 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesuai lampiran perjanjan ini, dalam rangka mencapai target Kinerjajangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan, Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta ak perjanjian ini dan mengambil tindakan nggungjawab pihak pertama. an melakukan evaluasi akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi Surabaya, Nopember 2019 Pihak Pertama Kepala Sub Bagian Penyusunan Program daf\Anggaran Pihak Kedua Kopala Bagian Perencanaan Program dan Evaluasi (MISDAN SURYATMOKO.,SKM..M.Kes) (SRIPUDJIASTUTI.,SKM,.M.Kes) Pembina Pdmbina NIP, 19630513 198312 1 001 NIP. 19640525 198409 2 001PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019 = RKT (1 dokumen) = RKA (1 dokumen) Ke "ALA SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN No. 7 | SASARAN INDIKATOR KINERJA TARGET a | @ (3) “4 7 Tersusunnya dokumen Rencana | Jumlah dokumen Rencana Strategik Tdokumen | | Strategik (Renstra) tahun 2019- | (Renstra) tahun 2019 ~ 2023 yang 2023 __|tersusun 2 | Tersusunnya dokumen Reneana | Jumiah dokumen Reneana Stratogik Tdokumen Strategik Bisnis (RSB) tahun 2019 - | Bisnis (RSB) tahun 2019 ~ 2023 yang 2023 = tersusun 3. | Tersusunnya dokumen ‘Jumiah dokumen perencanaan tahunan | 7 dokumen | perencanaan tahunan (Renja, RKT, | yang tersusun: | RBA, RKA, ARG) > RENJA (1 dokumen) | = RBA (2 dokumen) ~_ARG (2 dokumen) 4._| Tersusunnya dokumen ‘Jamtah dokumen Pelaksanaan Anggaran | 2 dokumen | | Pelaksanaan Anggaran dan ddan Perubahan yang tersusun | | Perubahan ~ DPA | | - DPPA | [7S Tersusunnya dokumen Usulan | Jumfah dokumen Usulan Anggaran APEN | 3 dokumen | Anggaran APBN - Dana Alokasi_ | - Dana Alokasi Khusus (DAK) yang | Khusus (DAK) tersusun: | | = Proposal, TOR, RAB | Tersusunnya dokumen Usulan | Jumiah dokumen Usulan Anggaran ‘Sdokumen | Anggaran DBHCHT DBHCHT yang diselesaikan’ | | = Proposal , TOR, RAB [7 Fesasunnya datum { Jumilah-dokumen pelaporan yang Faokamen DBHCHT dan DAK (e-renggar, _| diselesaikan | Siedak, Omspam) DBHCHT dan DAK (e-renggar.Siedak, tL Omspam) Anggaran (SUBSIDI) PROGRAM Program: penyusunan,Pengendalian dan Evaluasi Dokumen Penyelenggaraan Pemerintahan. Rp. 150.000.000 Kegiatan: Penyusunan Dokumen Perencanaan TOTAL ANGGARAN Rp. 150,000.00 Surabaya, Nopember 2019 Pihak Kedua Pihak Portama Kepala Bagian Perencanaan Program dan —_Kepala Sub Baglan Penyusunan Program Evaluas! dan Anggaran = ae (MISDAN SURYATMOKO.,SKM,,M.Kes) Pombina NIP, 19630513 198312 1 001 NIP. 19640525 198409 2 001KINERJA INDIVIDU KEPALA SUB BAGIAN PENYUSUNAN PROGRAM DAN ANGGARAN Program dan Anggatan ann penyustanan Reneana Strat ‘Tahun nggaran Pendapatan dan Belanjas shinapun can menckai data unit kerja rumah sakit untuk aban penyustinan program dan anggaran; iapkan bahan sosialisasi Renstra dan progeam rumah ipkan bahan perumusan kebjjakan penysunan program dan A Jabatan 2. Tapas ypkart penyust Jain yang diberikan oleh atasan, FORMULAST UMBER RHITUNGAN DATA KINERIA ® ——F-Fumiat dakumien Rencana Strategik | @ a ~~ Juma dokumen Rencana | Tersusunnya | dokumen Rencana | Strategik (Renstra) tahun 2019 - | (Renstra) yang telah selesal disusun Strategik Strategik (Renstra) | 2023 yang tersusun X 100% tahun 2019 = 2023, ‘Juinlah dokumen Rencana Strategie yang seharusnya disusun | Tersusunnya Jum en Rencana | Jumiah dokumen Rene: Rencana dokumen Rencana | Strategik Bisnis (RSB) tahun —_| Bisnis (RSB) yang telah seles Strategik Bisnis Strategik Bisnis | 2019 - 2023 yang tersusun gisusun X 100%| (RSB) tahun 2019 - “Jumiah dokumen Rancana Strategie 2023 Bisnis (RSB) yang seharusnya disusun “Teisigunnya ~~] Jumnlah dokumen perencanaan | Jonah dakumien perencanaan + Rena dokumen tahunan yang tersusun: tahunan yang telah selesai disusnn | y-RKT perencanaan = RENJA (1 dokumen) X 100% > RKA fahunan (Renja, | 7 RAT(1 dekumen) juman dokumen perencanaan tanunan | « RBA RET-RBA RA, | > RAC dokumen) yang seharusnya disusun 2 ARG ARG) = ARG (2 dokumen) TJumiah dokumen Pelaksanaan— | Juniah dakumen polaksanaan + OPA dokumen ‘Anggaran dan Perubahan yang | anagaran dan perubahan yang telah | + OPPA Pelaksanaan tersusun: solesai disusun Anggaran dan + DPA x100% | * Perubahi - DPPA ahan eS Jumiah dokumen pelaksanaan langgaran dan perubahan yang sseharusnya disusunProposal , TOR, RAB KINERIA INDIKATOR KINE FORMULAS L IKATOR KINERIA PUAN ol) iaeeeees 7) Renee o Tersusunnya ‘Jumilaty dokumen Usulan Jamia dokumen usulan anggaran dokumen Usulan ‘Anggaran APBN - Dana APON -DAK. yang tolah solosal Anggaran APBN- | Alokasi Khusus (DAK) yang | “us Dana Alokasi Khusus | tersusun. x 100% (DAK) Proposal, TOR. n anggaron = RAB Tersusunnya Jumiah dokumen Usulan non usu agora dokumen Usulan | Anggaran DBHCHT yang 1 telah Selesaldsusun Anggaran DBHCHT | diselesaikan’ x 100% Jumlah dokumen usulan ‘Anggaran DBHCHT yang seharusnya disusun Tersusunnya dokumen pelaporan DBHCHT dan DAK DBHCHT dan DAK yang disclesaikan: Tamiah dokumen polaporan (e-renggar,Siedak, Omspam) | Jumiah dokumen polaporan angaaran DBHCHT dan DAK yang telah selesal disusun X 100% Jumiah dokumen pelaporan langgaran DBHCHT dan DAK yang SUMHER DATA “ = APON (DAK) | Gokumen DOHCHT dan DAK soharusnya disusun —) Bokamen usulan | Pihak Kedua Surabaya, Nopember 2019 Pihak Portama Kopala Bagian Perencanaan Program dan Kepala Sub Bagian Penyusunan Program Evaluasi (ini {MISDAN SURYATMOKO, SKM, M.Kes) Pembina NIP. 19630513 198312 1 001 dan Anggaran > (SRI PUDJIASTUTI SKM, M.K Pombi NIP. 19640525 4 es) 3409 2.001PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019 RUMAH SAKIT UMUM HAJI SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintahan yang efekti transparan dan akuntabel serta berorientasi pada hasil, kami yang bertandatangan dibawah ini: Nama: Bali Ganda Herari, Amd.Kom dabatan : Pengadministrasi Umum Solanjutnya disebut Pihak Pertama. Nama Sri Pudjiastuti, SKM, M.Kes Jabatan > Kepala Sub Bagian Penyusunan Program dan Anggaran Selaku atasan langsung dari pihak pertama, selanjutnya disebut Pihak Kedua. Pinak pertama pada tahun 2019 ini berjanji akan mewujudkan target kinerja tahunan sesual lampiran perjanjan ini dalam rangka mencapal target kinerja jangka menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi tanggungjawab pinak pertama Pihak kedua akan memberikan supervisi yang diperlukan serta ak: akuntabilitas kinerja terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan dan sanksi an melakukan evaluasi ‘Surabaya, 15 Januari 2019 Pihak Pertama Pengadministrasi Umum Pihak Kedua Kepala Sub Bagian Penyusunan Program dan Anggaran t Bali Ganda Herari, AMd. Kom NIP, 19910720 201403 1 001 NIP, 19640525 198409 2 001DBHCHT di portal E- laporan DBHCHT pada portal E- PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2019 | T | No | | | SASARAN. INDIKATOR KINERJA | TARGET | | T Lm | @) 8) [ow | ee | Tersedianya bahan ‘Jumiah bahan penyusunan | 20 Bernas Penyusunandokumen | dokumen Rencana Kerja Anggaran| | Tahun | | | Rencana Kerja Anggaran | (RKA) yang tersusun | | | L(RKA) | | | | 2. | Tersedianya bahan Jumlah bahan penyusunan | 1 Dokumen/ | | | Penyusunan Dokumen Dokumen Pelaksanaan Anggaran Tahun | | | Pelaksanaan Anggaran (DPA) yang tersusun | | | (DPA) | | | [3 | Tersedianya bahan Jumilah rekapitulasi bahan | 20 Berkas/ | | | penyusunan dokumen penyusunandokumenRencana | Tahun | | Rencana Kerja Perubahan | Kerja Perubahan Anggaran | | | Anggaran (RKPA) [ (RKPA) yang tersusun | [4.__|Tersedianya bahan Jumiah bahan penyusunan | 1 Dokumen7 | | | penyusunan dokumen Dokumen Pelaksanaan Perubahan | Tahun | | Perubahan Pelaksanaan | Anggaran (DPPA) yang tersusun | | L | Anggaran (DPPA) | | 5. | Tersedianya data Jumiah bahan penyusunan TOR, | 2 bahan 1 | penyusunan TOR, RAB —_‘| RAB anggaran Cukai yang | penyusunan | | | Anggaran c ukai tersusun |“ dokumen 1 || | | Tahun | 6 Tersedianya data usulan Jumiah pelaksanaan upload data / 2kali/tahun | | | APEN di portal E-Pianning | usulan APBN pada portal E-Planning | | | L | | | | | 7 | Tersedianya data laporan Jumiah pelaksanaan upload data | 2kali/tahun | OBHCHT Pihak Kedua Kepala Sub Bagian Penyusunan Program dan Anggaran Sri Pudjiastuti, SKM, M.Kes NIP. 19640525!198409 2 004 DBHCHT ‘Surabaya, 15 Januari 2019 Pihak Pertama Pengadministrasi Umum \¢ tA anda Herari, AMd. Kom NIP. 19910720 201403 4 001