Muratara - Form Kosong Laporan Maternal 2023

FORM 1 (ANC)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN

KABUPATEN : MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
MEMPUNYAI
K1 Akses oleh Dokter K1 Murni oleh dokter K1 USG oleh dokter K1 Akses oleh bidan K1 Murni oleh bidan Total K1 Murni Total K1 Akses K2 K3 K4
JUMLAH SASARAN SASARAN IBU BUKU KIA
N0 DESA
PENDUDUK IBU HAMIL HAMIL RESTI
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Total Ibu Hamil
K5 oleh dokter K5 USG oleh dokter K5 oleh bidan Total K5 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
dengan 4T
T2 T3 T4 T5
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
…………………., 2023
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas ………………. Bidan Koordinator
Puskesmas ……………
…………………………………. ………………………….
NIP. NIP.
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
SASARAN CAKUPAN CAKUPA

PERSALINAN NAKES
PERSALINAN PENANGANAN VITAMIN A IBU
NON NAKES KOMPLIKASI NIFAS KF1 KF2
PERSALIN PN FASYANKES PN NON FASYANKES OBSTETRI
NO DESA JUMLAH IBU JUMLAH IBU JUMLAH %
AN
HAMIL BERSALIN BAYI ABS % PN NON
RS PKM KLINIK PMB TOTAL % FASYANK % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
ES
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas ……………….
………………………………….
NIP.
CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
IMD
KF2 KF3 KF4
% ABS % ABS % ABS %
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
…………………., 2023
Bidan Koordinator
………………………….
NIP.
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
PKM PERAWATAN
JML JML RUMAH
JML JML PKM JUMLAH
NO DESA JML DESA JML PKM PUSKESMAS TUNGGU JML PKM DG
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH PUSKESMAS MEMILIKI DOKTER
JUMLAH DUSUN MELAKSANA MELAKSANA YANG KELAHIRAN TOTAL PKM RUANG
POSYANDU POSKESDES POSKESTAL POSKESTREN MAMPU DOKTER TERLATIH MAMPU MAMPU
KAN P4K KAN P4K MEMILIKI JMLH BERSALIN
PONED UMUM USG GADAR PONED
USG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu
Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
RS
PEMERINTAH
JML DESA JML PKM
JML PKM
NO DESA YANG JML PKM MELAKSANA
JML PKM MELAKSANA
MELAKSANA MAMPU PP- KAN
PKRT KAN KELAS JML JML
KAN KELAS KtP SUPERVISI
BUMIL RSU RSIA
BUMIL FASILITATIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0
Ket :
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
RUMAH SAKIT DOKTER UMUM (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN
JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI STANDAR
RS SWASTA
JMLH RS JMLH RS JML JML

NO DESA JML RS JMLH RS JML SpAN JML JML JML BDD JML BDD
JMLH RS MAMPU SAYANG JML JML DU DI JML SpOG JML SpA BIDAN DI NAKES
MAMPU MAMPU RSU (ANASTESI TOTAL BIDAN DI TINGGAL PUNYA
JML JML PPT/PKT AUDIT IBU DAN POSKESDE JML TOTAL DU PKM (OBGYN) (ANAK) DESA DILATIH
GADAR PONEK PEMERINT PKM PUSTU ) BIDAN PKM DI DESA BIDAN KIT
RSU RSIA AMP IBU S TOTAL (BDD) GADAR
AH
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ket :
…………………., 2023
Mengetahui,
…………………………………. ………………………….
NIP. NIP.
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
DUKUN BERANAK
NO DESA JML
JML
DUKUN
DUKUN
BERMITRA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0
Ket :
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
KEMATIAN IBU
NO DESA JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
20-34 20-34 20-34 20-34
< 20 tahun ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun ≥35 tahun JUMLAH < 20 tahun ≥35 tahun
tahun tahun tahun tahun
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………., 2023
Mengetahui,
…………………………………. ………………………….
NIP. NIP.
KEMATIAN IBU
JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORM 4 (KEMATIAN)
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) JUMLAH

PENYEBAB KEMATIAN IBU JUMLAH
KASUS JUMLAH KASUS
LAHIR HIDUP LAHIR MATI PENGKAJIAN
TOTAL KEMATIAN KEMATIAN
KEMATIAN
NO DESA KEMATIAN KEMBAR MATERNAL MATERNAL YANG
MATERNAL
IBU HIPERTENSI GANGGUAN GANGGUAN YANG DILAKUKAN
PERDARAHAN INFEKSI ABORTUS JANTUNG COVID 19 LAIN-LAIN L P TOTAL L P TOTAL DAN
D'KEHAMILAN DARAH METABOLIK DILAKUKAN PENGKAJIAN
PERINATAL
PENGKAJIAN
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………., 2023
Mengetahui,
…………………………………. ………………………….
NIP. NIP.
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
Total Bumil
Hb Anemia < 11 KEK Protein urin Gula Darah (GD)
gram/dl
Anemia <11
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
gram/dl
Ibu Hamil HIV(+)
NO DESA
Diperiksa Diperiksa KEK (LiLA GD >140 Bumil
ABS % % Diperiksa Positif (+) Diperiksa Bumil Bumil Bumil
Hb LiLA < 23,5 cm) g/dl ditawarka Bumil Persalina Persalina
TM 1 TM 2 Datang dg Hasil Tes Mendapat n n
n Tes dites HIV
HIV(+) HIV (+) ART Pervagina Perabdom
HIV
m inan (SC)
1 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

TB dalam Kehamilan
(PMDK)
NO DESA
Bumil Bumil Bumil
Bumil Bumil Bumil
Diperiksa mendapat Hasil
mendapat Malaria diperiksa
Mikrosko Kina/ Dahak
kelambu (+) Dahak
pis/RDT ACT TB(+)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0
PROVINSI
KABUPATEN
PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep B dalam

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan
Jumlah Ibu Jumlah
NO DESA Puskesmas Jumlah Jumlah suami/
Hamil yang bidan yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil yang Kelas Ibu keluarga yang
Ibu Hamil Ibu Hamil mengikuti melakukan
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil melaksanakan Hamil yang mengikuti kelas
Obat** diperiksa Hasil Tes kelas ibu kelas ibu
Ankylosto Ankylosto diobati diobati Hepatitis Hepatitis diobati kelas ibu hamil terbentuk hamil
ibu hamil
hamil
IMS IMS (+)
ma ma (+) B B (+)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
…………………., 2023
Mengetahui,
…………………………………. ………………………….
NIP. NIP.
FORM KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
JUMLAH KOM
NO DESA ANEMIA (HB <11 Gram/dl Preeklamsia/
Perdarahan Infeksi
TM 1 TM 2 Eklampsia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JUMLAH PUSKESMAS 0 0 0 0 0
Mengetahui,
………………………………….
NIP.
JUMLAH KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN DAN NIFAS
Tuberkolosis Malaria Jantung DM Obesitas Covid 19
0 0 0 0 0 0
…………………., 2023
as ………………. Bidan Koordinator

………………………….
NIP.
Keguguran Lain- lain Keterangan Lain-lain
0 0
……………., 2023
n Koordinator
esmas ……………
…………………….
LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN : 2023
NO NAMA IBU NIK IBU NAMA SUAMI UMUR IBU

TANGGAL TEMPAT
GPA ALAMAT LENGKAP PENYEBAB KEMATIAN
MENINGGAL MENINGGAL
Mengetahui,
………………………………….
NIP.
PENOLONG
KETERANGAN
PERSALINAN
…………………., 2023
Bidan Koordinator
………………………….
NIP.
Laporan Kehamilan (Ikhtisar Kehamilan)
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :
NO NAMA ISTRI/NAMA SUAMI ALAMAT UMUR (TAHUN) LILA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas …..
Nama
NIP.
HB GOLDA DIAGNOSA
……………,……………………2023
Bidan Koordinator
Nama
NIP.
KETERANGAN
PENANGANAN KOMPLIKASI DAN RUJUKAN NEONATAL/B
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :
Penanganan
Kasus/Jenis
No No Reg Nama Umur Alamat Nama Ortu
Komplikasi
Bidan
PENANGANAN KOMPLIKASI DAN RUJUKAN OBSTETRI (BUMIL
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :
Nama Kasus/Jenis Penanganan
No Reg Ibu Umur Alamat GPA
Ibu/Suami Komplikasi Bidan
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas………..
NIP.
N RUJUKAN NEONATAL/BAYI/BALITA
Penanganan Di Rujuk Ke Keadaan

KET
PKM RB RSUD Lain2 Hidup Mati
JUKAN OBSTETRI (BUMIL, BULIN, BUFAS)

Penanganan Di Rujuk Ke Keadaan Ibu
KET
PKM RB RSUD Lain2 Hidup Mati
……………,………………………2023
Bidan Koordinator
NIP.
Laporan Persalinan Non/Nakes (Ikhtisar Persalinan)
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :
Letak Janin Persalinan

Nama Ibu/ Hamil Umur Periksa
No Tanggal Desa Umur
Suami Ke Kehamilan ANC…x Nakes
Letkep Letsu Let li
Kompeten
Mengetahui
Nama
NIP.
Persalinan Tempat Bayi
Ibu IMD
Mati Meninggal Dirujuk Ket
Non Non < 42 hari
Fas LH L P Kembar
Nakes Fas
< 7 Hari 8 - 28 Hari Ya Tidak
……………,……………………2023
Bidan Koordinator
Nama
NIP.
DATA BIDAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS
Kabupaten :
Kecamatan :
Puskesmas :
Tahun :
Bulan :
NO NAMA UMUR ALAMAT
Mengetahui
Nama
NIP.
BIDAN WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BIDAN KIT KETERANGAN

TEMPAT TUGAS
ADA TIDAK ADA
……………,……………………2023
Bidan Koordinator
Nama
NIP.
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :
Mempunyai K1 Akses Oleh K1 Murni Oleh K1 USG oleh

Kelurahan / Jml Estimasi Jml Buku KIA Dokter Dokter Dokter
No
Desa Pnddk Bumil Bumil Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
lalu ini lalu ini lalu ini lalu
JUMLAH
CAKUPAN PELAYANAN ANC
K1 USG oleh K1 Akses oleh K1 Murni oleh

K2 K3 K4 K5 oleh Dokter
Dokter Bidan Bidan
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini
KUPAN PELAYANAN ANC
K5 USG oleh Ibu Hamil

K5 oleh Bidan K6 TT 1 TT 2 TT 3
Dokter dengan 4T
lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu
Rujukan Rujukan
TT 3 TT 4 TT 5 FE 1 FE 3
Maternal Neonatal
ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini lalu ini
CAKUPAN PELAYANAN PERSALINA
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Bulan :
Persalinan Oleh Cakupan Penanganan

Persalinan Oleh Tempat
Tenaga
Non Nakes Persalinan
Kelurahan / Estimasi Ibu Estimasi Kesehatan Obstetri
No
Desa Bersalin Bayi
Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Fasilitas Non Fas Bulan lalu Bulan ini
JUMLAH
Mengetahui
Kepala UPT Puskesma
Nama
NIP.
YANAN PERSALINAN DAN NIFAS
Cakupan Penanganan Cakupan Kunjungan Nifas

Vit A nifas IMD
Neonatal KF 1 KF 2 KF 3 KF4
Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu Bulan ini Bulan lalu
Mengetahui ……………,……………………2023
Bidan Koordinator
Nama
NIP.
IMD
Bulan ini
…………2023

Muratara - Form Kosong Laporan Maternal 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Muratara - Form Kosong Laporan Maternal 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 1 (ANC)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

SASARAN CAKUPAN CAKUPA

1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

14 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% ABS % ABS % ABS %

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

JMLH RS JMLH RS JML JML

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) JUMLAH

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hep B dalam

Tuberkolosis Malaria Jantung DM Obesitas Covid 19

as ………………. Bidan Koordinator

NO NAMA IBU NIK IBU NAMA SUAMI UMUR IBU

NO NAMA ISTRI/NAMA SUAMI ALAMAT UMUR (TAHUN) LILA

PENANGANAN KOMPLIKASI DAN RUJUKAN OBSTETRI (BUMIL

Penanganan Di Rujuk Ke Keadaan

JUKAN OBSTETRI (BUMIL, BULIN, BUFAS)

Letak Janin Persalinan

NO NAMA UMUR ALAMAT

BIDAN KIT KETERANGAN

Mempunyai K1 Akses Oleh K1 Murni Oleh K1 USG oleh

K1 USG oleh K1 Akses oleh K1 Murni oleh

K5 USG oleh Ibu Hamil

Persalinan Oleh Cakupan Penanganan

Cakupan Penanganan Cakupan Kunjungan Nifas

Anda mungkin juga menyukai