KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/ Umur Pendidikan
P

B.

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai ibuhamil/pasca melahirkan dan bayi atau balita
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 4

1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

1.Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan

a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
2. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan(hanya diberikan ASI saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
3. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga yang
mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................

4. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
5. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
setelah makan / beraktifitas lainnya?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................

6. apakah ada jamban yang dipakai keluarga :

 a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. apakah jenis jamban yg digunakan
a. jenis kloset duduk / jomgkok
b. wc cubluk
c. sungai

7. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)

minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
8. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

9. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................

10.. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?

a. Ya b. Tidak

11. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok didalam rumah?
a. didalam rumah b. diluar rumah