UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PANITIA PELAKSANA BINA GENERASI SAINSTEK I
Sekretariat : Jln. Pemuda No. 339 USN, Samping Gedung Fakultas Saintek, Kolaka
Cp. Rahman Hidayat 082246054886 Irka Sri Reski 082290963003

Formulir Pendaftaran
Bina Generasi Sainstek I (Bigtek I)
No.Registrasi :
Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : 3x4
Asal Sekolah :
Tahun Tamat SMA/Sederajat :
Agama :
NIM :
Program Studi :
Alamat :
No.Hp :
Riwayat Penyakit :
Alasan Mengikuti Bigtek I :

Organisasi Yang Diikuti Sekarang :

1.
2.
3.

Kolaka, 2019

.........................................
 UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PANITIA PELAKSANA BINA GENERASI SAINSTEK I
Sekretariat : Jln. Pemuda No. 339 USN, Samping Gedung Fakultas Saintek, Kolaka
Cp. Rahman Hidayat 082246054886 Irka Sri Reski 082290963003

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Program Studi :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat :
No.HP :

Dengan ini saya bersedia mengikuti kegiatan BINA GENERASI SAINSTEK I (BIGTEK I)
dengan tema “Reformulasi Ideologi Intelektual Yang Beradab Menghadapi Revolusi Industri 4.0”
yang diselenggarakan oleh BEM-FST USN Kolaka sampai dengan selesai kegiatan dan siap
mengikuti aturan main panitia pelaksana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas keinginan saya
sendiri tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

Kolaka, April 2019

Pembuat Pernyataan

Materai
6000

( )
NIM :
 UNIVERSITAS SEMBILANBELAS NOVEMBER KOLAKA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
PANITIA PELAKSANA BINA GENERASI SAINSTEK I
Sekretariat : Jln. Pemuda No. 339 USN, Samping Gedung Fakultas Saintek, Kolaka
Cp. Rahman Hidayat 082246054886 Irka Sri Reski 082290963003

RINCIAN ANGGARAN REGISTRASI

PESERTA KEGIATAN
BINA GENERASI SAINSTEK I (BIGTEK I)

No. Item Biaya

1 Formulir Rp. 5.000

2 Sertifikat Rp. 10.000

3 Id Card Rp. 5.000

4 Konsumsi Rp. 30.000

5 Baju BIGTEK Rp. 70.000

6 Transportasi Rp. 20.000

Total Rp. 140.000

Catatan :
1. Formulir Tidak Untuk Di Fotocopy
2. Dikumpul menggunakan map snelhekter biru
3. Menyetorkan pas foto berwarna 4 lembar ukuran 3x4
4. Dilarang keras menggunakan pakean ketat pada saat mengambil dan mengembalikan formulir
5. Silahkan menunggu informasi selanjutnya.