PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI GOLA
Jln.Gola,Desa Marokota

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SD NEGERI GOLA
NOMOR : 14 / 422.2/SD.GL/IV/ 2023

TENTANG

PANITIA PENYELENGGARA KEGIATAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2022/ 2023

Menimbang : a. Bahwa untuk mengakhiri kegiatan proses belajar mengajar

siswa kelas VI perlu diadakan Ujian Sekolah Kelas VI.
b. Bahwa untuk menentukan keberhasilan siswa kelas VI dalam
menempuh pembelajaran di sekolah perlu diadakan Ujian Sekolah
Kelas VI.
c. Agar kegiatan Ujian Sekolah Kelas VI dapat terlaksana dengan
baik perlu dibentuk susunan kepanitiaan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
2. Surat Edaran Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 01 Tahun 2021 pada Tanggal 1 Februari 2021
tentang Peniadaan Ujian Nasional Dan Ujian Kesetaraan Serta
Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam Masa Darurat Penyebaran
Corona Virus Disease (COVID-19).
3. Surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Mana Saja Nomor: B-
…/……/20… tentang Peniadaan Ujian Nasiona.
4. Dan Ujian Kesetaraan Serta Pelaksanaan Ujian Sekolah Dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19)
Berdasarkan kalender akademik SD/SMP/SMA dan SMK tahun
pelajaran 2020/2021

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Membentuk susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI seperti tercantum
dalam lampiran I Surat keputusan ini.
Kedua : Panitia segera menyusun program kerja dan jadwal pelaksanaan
kegiatan Ujian Sekolah Kelas VI melaporkan secara tertulis kepada
kepala sekolah.
Kedua : Segala beban biaya akibat keputusan ini dibebankan pada anggaran yang
relevan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Ditetapkan : Gola
Pada tanggal : 10 Maret 2023
Kepala SD Negeri Gola

Albertina Koni Kaba,S.Pd

NIP. 19700420 200012 2003

Tembusan :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sumba Barat Daya

2. Pengawas tingkat SD Kec.Wewewa Barat
3. Masing - Masing Guru di Tempat
4. Pertinggal.

Lampiran I : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Gola

Nomor : 14 / 422.2/SD.GL/IV/ 2023
Tentang : Susunan Panitia Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 2022/2023

JABATAN KET
No N A M A /NIP
KEDINASAN KEPANITIAAN
Albertina Koni Kaba,S.Pd Kepala Sekolah Penanggungjawa
197004202000122003 b
Ketut Rianti Sari,S.Pd,Gr Guru Ketau panitia
198712062017082001
Frederikus Richardo Nura Guru Sekretaris
199002152019021004
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma Guru Pengawas Ruang
198508172010011028
Guru Pengawas Ruang
Anita Margareta Lolo Ate
Guru Pengawas Ruang
Ernesta Lolo Muri,S.Pd
Guru Pengawas Ruang
Stefanus Lende
Guru Pengawas Ruang
Sherly Martha Bulu,A.Ma
Guru Pengawas Ruang
Agustinus Tamao Ama,SE
Guru Pengawas Ruang
Bili Lende

Ditetapkan : Gola
Pada tanggal : 08 Maret 2020
Kepala SD Negeri Gola

Albertina Koni Kaba,S.Pd

NIP. 19700420 200012 2 003
Lampiran II : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id
Nomor : …../ … / 20..
Tentang : Susunan Pengawas Ujian Sekolah (US) Kelas VI Tahun Pelajaran 20…./20…

Ruangan Ket
N0 Nama Pengawas Hari dan Tanggal
1 2 3 4
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
Ernesta Lolo Muri,S.Pd √
Anita Margareta Lolo Ate √
1 Stefanus Lende Senin 19 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
2 ------------------------------------ Selasa 20 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
Stefanus Lende √
------------------------------------ √
3 ------------------------------------ Rabu 21 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
------------------------------------ √
------------------------------------ √
4 ------------------------------------ Kamis 22 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
------------------------------------ √
------------------------------------ √
5 ------------------------------------ Jumat 23 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
Yacobus Lelu Ngongo,A.Ma √
198508172010011028
------------------------------------ √
------------------------------------ √
6 ------------------------------------ Sabtu 24 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
 ------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
7 ------------------------------------ Senin 26 April 20… √
------------------------------------
√
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
8 ------------------------------------ Salasa 27 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
9 ------------------------------------ Rabu 28 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
10 ------------------------------------ Kamis 29 April 20… √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √
------------------------------------ √

Ditetapkan : ……………………
Pada tanggal : ………….., 20…
Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

……………………………..
NIP. …
Lampiran III : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id
Nomor : ……/ … / 20….
Tentang : Penyusun Naskah Soal Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Mata Pelajaran Nama Penyusun Soal NIP Ket

----------------------------------- …………………………
1 Agama Kristen
----------------------------------- …………………………
2 PKn ----------------------------------- …………………………

3 Matematika ----------------------------------- …………………………

----------------------------------- …………………………
Bahasa
4 ----------------------------------- …………………………
Indonesia
----------------------------------- …………………………
5 Bahasa Inggris ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
6 IPA ----------------------------------- …………………………
----------------------------------- …………………………
7 IPS ----------------------------------- …………………………

8 PJOK ----------------------------------- …………………………

9 Senibudaya ----------------------------------- …………………………

10 Prakarya ----------------------------------- …………………………

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………., 20….
Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

……………………………..
NIP. …
Lampiran IV : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id
Nomor : ……… / … / 20…..
Tentang : Pemeriksaan Naskah Soal Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Mata Pelajaran Korektor Ket

1 Agama Kristen ------------------------------

2 PKn ------------------------------

3 Matematika ------------------------------

4 Bahasa Indonesia ------------------------------

5 Bahasa Inggris ------------------------------

6 IPA ------------------------------

7 IPS ------------------------------

8 PJOK ------------------------------

9 Senibudaya ------------------------------

10 Prakarya ------------------------------

Ditetapkan : ………………….
Pada tanggal : …………., 20…
Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

……………………………..
NIP. …
Lampiran V : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id
Nomor : ……… / … / 20…
Tentang : Jadwal Pelaksanaan Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20….

No Hari dan Tanggal Waktu/Pukul Mata Pelajaran

1 Senin 19 April 20…. 08.00 – 08.40 Agama Kristen

2 Selasa 20 April 20…. 08.00 – 08.40 PKn

3 Rabu 21 April 20…. 08.00 – 08.40 Matematika

4 Kamis 22 April 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Indonesia

5 Jumat 23 April 20…. 08.00 – 08.40 Bahasa Inggris

6 Sabtu 24 April 20…. 08.00 – 08.40 IPA

7 Senin 26 April 20…. 08.00 – 08.40 IPS

8 Salasa 27 April 20…. 08.00 – 08.40 PJOK

9 Rabu 28 April 20…. 08.00 – 08.40 Senibudaya

10 Kamis 29 April 20…. 08.00 – 08.40 Prakarya

Ditetapkan : …………………
Pada tanggal : ……………. 20…
Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

……………………………..
NIP. …

Lampiran VI : Surat Keputusan Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

Nomor : …. … / … / 20…
Tentang : Kepanitiaan Ujian Sekolah Kelas VI Tahun Pelajaran 20…/20…

Susunan Panitia:

1. Penanggung Jawab : ---------------------------

2. Ketua : ---------------------------

3. Sekretaris : ---------------------------

4. Bendahara : ---------------------------

5. Konsumsi : ---------------------------

Seksi-Seksi
a. Pendistribusian Naskah:
1. ……………………
b. Penggandaan Naskah:
1. ---------------------------
2. ---------------------------
c. Administrasi:
1. ---------------------------

Ditetapkan : …………………..
Pada tanggal : …………… 20…
Kepala SD Negeri Kherysuryawan.id

……………………………..
NIP. …