Formulir Pembinaan Posyandu

Puskesmas Kecamatan Kramat Ja

NO URAIAN SAAT INI KETERANAN

1 Dat
Data Pos
Posy
yand
andu

Sumber Daya Manusia

Nama Posyandu : Nama :

Alamat Posyandu : Alamat :

No. Telp Posyandu : Lama menjadi kader :

Jumlah Petuas Posyandu : No. Tlp :

Nama Petuas Penanun Ja!ab Posyandu Nama :

Tempat Tuas : Alamat :

"rek Posyandu dikunjuni dalam setahun Lama menjadi kader :

No. Tlp :

# $elen
$elenka
kapan
pan Admini
Administ
stra
rasi
si

%ra&k ' balok S$DN Ada ' Tidak

Lembar (alik %i)i Seimban Ada ' Tidak

Lembar (alik $onselin Ada ' Tidak

$ohort balita Ada ' Tidak

$MS ' (uku Pink Ada ' Tidak

PMT Penyuluhan ' MP Asi

"ood Model

* Sis
Sis+m Pelap
elapor
oran
an

S,P Posyando Ada ' Tidak

- $ele
$elen
nka
kapa
pan
n Posy
Posyan
andu
du

Dain

Timbanan ,njak

Panjan (adan

Mikrotois ' Alat /kur Tini (adan

Lokasi Posyandu

0 Pos 2 3A ' T,DA$

0 umah 2ara 3A ' T,DA$

0 lain0lain 4Sebutkan5 3A ' T,DA$

6akupan Proram Pembinaan %i)i Masyarakat

Jumlah S

Jumlah D
7itamin A

0 (iru

0 Merah

0 Asi 8ksklusih

0 $p ,bu

Jad!al renana Posyandu Ada ' Tidak

Da9ar Menu Posyandu Ada ' Tidak

Pembuatan Laporan (ulanan Ada ' Tidak

Sumber dana keiatan Posyandu Ada ' Tidak

$emitraan denan Posyandu Ada ' Tidak

Dana Sehat Ada ' Tidak

!asala"

Rencana dan Tindak #an$ut

Saran

Petuas Pelaksana

4;;;;;;;;;;;;;;.5
Nip. ;;;;;;;;;;;;;.