Pemantauan dan Evaluasi Lanjut Kala IV

BAB II
PEMBAHASAN

A.     Pemantauan Dan Evaluasi Lanjut Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum.
Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian
ibu akibatperdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6
jam post partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post
partum. Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama
setelah plasenta lahir dan 30 menit kedua setelah persalinan. selama 1 jam
pertama setelah persalinan, tanda-tanda vital ibu, uterus, lochea, perineum, dan
kandung kemih dipantau dan dievaluasi secara teratur sampai semua stabil dalam
kisaran normal.

1.      Tanda-tanda vital

a.       Tekanan Darah
Tekanan darah normal < 140/90 mmHg, Bila TD < 90/ 60 mmHg, N > 100 x/
menit (terjadi masalah), Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau
perdarahan. Sedikit berubah atau menetap, sistol dan diastole dapat meningkat 
sedikit hingga 4 hari post partum
b.   Suhu
S > 38˚ C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.
Normal <38˚ C, 24 jam pertama dapat mencapai 38˚ C karena efek
dehidrasi persalinan, ( karena perslinan yang lama dan tidak cukup minum ) atau
ada infeksi
c. Nadi
setelah melahirkan nadi < 100X / menit karena kelelahan. Frekuensi nadi yang
cepat atau semakin meningkat >100 x/mnt dapat menunjukkan hipovolemia
karena perdarahan
d. Pernafasan
 bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan mengikutinya
Pernapasan normal, teratur,cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal
kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum.

2.      Konsistensi Uterus

Setelah kelahiran plasenta uterus biasanya akan berada pada garis tengah dari
abdomen kira-kira ¾ naik ke atas antara symphysis pubis dan umbilikus
Untuk membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan masase agar uterus
tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat.
Menyusui merupakan metode efektif untuk meningkatkan tonus uterus, selain itu
dapat dilakukan dengan cara mempertahankan massase ringan yang juga dapat
mengurangi perdarahan. Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu
pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal identifikasi
penyebab ( dari jalan lahir, kontraksi atau kandung kencing )
3.      Perdarahan
Perdarahan yang normal setelah kelahiran mungkin hanya akan sebanyak satu
pembalut perempuan per jam, selama 6 jam pertama atau seperti darah haid yang
banyak. Jika perdarahan lebih banyak dari ini, ibu hendaknya diperiksa lebih
sering dan penyebab – penyebab perdarahan berat harus diselidiki. Apakah ada
laserasi pada vagina atau serviks, apakah uterus berkontraksi dengan baik, apakah
kandung kencingnya kosong.

4.      Lochea
Lochea (Darah nifas). Lochea adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas
yang dikeluarkan pervaginam. Sifat lochea mempunyai reaksi basa / alkalis yang
dapat membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang
ada pada vagina normal. Lochea ini biasanya berbau anyir / amis.

Jenis - Jenis Lochea :

      Lochea Rubra : berwarna merah, berisi darah segar, sisa - sisa selaput ketuban,
sel - sel desidua, sisa - sisa amnion, lanugo, vernix casiosa, dan mekonium.
Lochea rubra biasanya terjadi pada hari 1-2 hari pasca persalinan.
      Lochea Sanguinolenta : berwarna merah kuning, berisi darah dan lendir. Lochea
Sanguinolenta biasanya terjadi pada 3-7 hari pasca peralinan.

      Lochea Serosa : berwarna kuning, biasanya cairan sudah tidak berdarah lagi.
Lochea Serosa biasanya terjadi pada 7-14 hari pasca peralinan.

      Lochea Alba : berwarna putih, mengandung leukosit, selaput lendir serviks, dan
serabut jaringan yang mati. Lochea Alba biasanya terjadi setelah 2 minggu pasca
peralinan.

      Lochea Purulenta : Keluarnya cairan seperti nanah, berbau busuk, dan telah
terjadi infeksi.

      Locheostasis : jika lochea tidak lancar keluarnya.

4. Perineum

perinium dievaluasi untuk melihat adanya edema, memar dan pembentukan

hematoma serta untuk memeriksa apakah ada perdarahan pada jahitan perinium

5.      Kandung Kemih

Jika kandung kencing penuh dengan air seni, uterus tidak dapat berkontraksi
dengan baik. Jika uterus naik di dalam abdomen dan tergeser ke samping, ini
biasanya merupakan pertanda bahwa kandung kencing penuh. Bantu ibu untuk
bangun dan coba apakah ia bisa buang air kecil. Jika tidak bisa buang air kecil,
bantulah ia agar merasa rileks dengan meletakkan jari – jarinya di dalam air
hangat, mengucurkan air ke atas perinium, dengan menjaga privasinya. Jika ia
tetap tidak dapat kencing, lakukan katerisasi. Setelah kandung kencing kosong,
uterus akan dapat berkontraksi dengan baik.
Kandung kemih dikaji sekali lagi menjelang akhir waktu ini dan harus
dikosongkan jika

kandung kencing penuh, uterus berkontraksi tidak baik akan mengganggu proses

involusi

6. Perkiraan darah yang hilang

 Sangat sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah
bercampur dengan cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap handuk, kain
atau sarung. Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui
penghitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan
mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah.
Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah,
bukanlah cara efektif untuk mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan
sayang ibu karena berbaring di atas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan
menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya.
Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah
yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat
menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah
kehilangan satu liter darah. Jika darahbisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan
250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk
menilai kondisi ibu.
Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui
penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu
lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari
10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500
ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50%
dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml). Penting untuk selalu memantau
keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala empat
melalui tanda vital, jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.

B.     Pemantauan Keadaan Umum Ibu

a.       Setelah lahirnya plasenta:
1)      Lakukan pemijatan uterus untuk merangsang uterus berkontraksi
2)      Evaluasi tinggi fundus dengan meletakan jari tangan anda secara melintang antara
pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus sejajar dengan pusat atau lebih bawah
misalnya jika dua jari bisa diletakan di bawah pusat dan di atas fundus uteri,
disebut dua jari di bawah pusat.
3)      Perkirakanlah kehilangan darah secara keseluruhan
4)      Periksa perinium dari perdarahan aktif, misalnya apakah dari laserasi atau
episiotomy
5)      Evaluasi kondisi ibu secara umum
6)      Dokumentasi semua asuhan dan temuan selama kala IV persalinan di halaman
belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian
dilakukan.

C.       Selama Dua Jam Pertama Pasca Persalinan

1.    Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar
setiap 15 menit selama satu jam pertarna dan setiap 30 menit selama satu jam
kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi
obsemasi dan penilaian kondisi ibu.
2.    Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit
selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala empat. Jika
ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi obsemasi dan penilaian
kondisi ibu.
3.    Pantau temperatur tubuh setiap jam dalam dua jam pertama pascapersalinan. Jika
meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan.
4.    Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam
pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat.
5.    Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah
darah yang keluar dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.
6.    Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu
mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman,
duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti
dengan baik, bagian kepala terlutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan
anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI.
7.    Lakukan asuhan esensial bagi bayi baru lahir.
Jangan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama
pascapersalinan atau hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain pembebat perut
menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus secara memadai. Jika
kandung kemih penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan
 anjurkan untuk mengosongkannya setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa
keinginan untuk berkemih mungkin berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika
ibu tak dapat berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air beisih dan hangat
ke perineumnya. Berikan privasi atau masukkan jari-jari ibu ke dalam air hangat
untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan.
Jika setelah berbagai upaya tersebut, ibu tetap tidak dapat berkemih
secara spontan, mungkin perlu dilakukan kateterisasi. Jika kandung kemih penuh
atau dapat dipalpasi, gunakan teknik aseptik saat memasuki kateter Nelaton DTT
atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Setelah kandung kemih
dikosongkan, lakukan masase pada fundus agar uterus berkontraksi dengan baik.
Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ia dapat berkemih sendiri
dan keluarganya mengetahui bagaimana menilai kontraksi dan jumlah darah yang
keluar. Ajarkan pada mereka bagaimana mencari pertolongan jika ada tanda-tanda
bahaya seperti :
       Demam

       Pendarahan aktif

       Keluar banyak bekuan darah
       Bau busuk dari vagina
       Pusing

       Lemas luar biasa

       Penyulit dalam menyusukan bayinya
       Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.

D.    Pendokumentasian Kala IV

Dalam pendokumentasian kala IV bisa menggunakan format SOAP. Format
SOAP digunakan untuk pengkajian awal pasien.
S(subjective ):Pernyataan atau keluhan dari pasien
O(Objective ): data dari hasil observasi oleh bidan atau keluarga
A(Analisys): Kesimpulan dari objective dan subjective
P(Planning): Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis.
ContohSOAP:
A. SUBJEKTIF
        Ibu senang persalinannya lancar
        Ibu mengatakan perutnya mules

B.   OBJEKTIF
Pemeriksaan umum
1.Keadaan umum : Baik
2.Kesadaran : Komposmentis
3.Tanda vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Suhu : 37 C
RR :24 kali/menit
4.Keadaan kandung kemih : kosong
5.TFU : 2 jari di bawah pusat
6.Kontraksi uterus : baik
7.Perdarahan : 100 cc
C. ASSASMENT
Ny. S usia 35 tahung G2P2A0 post partum kala IV normal
D. PLANNING
1.Memberitau ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik
-Ibu dan keluarga mengerti dengan keadaan ibu saat ini
2.Memberi ibu makan dan minum,membersihkan dan mengganti pakaian
ibu,menfasilitasi ibu untuk berkemih dan beristirahat ntuk menghilangkan rasa
lelah
-Ibu mengerti dan akan beristirahat
3.Membersihkan tubuh ibu dari lender dan darah
-Tubuh ibu telah dibersihkan
4.Memeriksa kontraksi uterus, perdarahan, TTV, dan kandung kemih setiap 15
menit sekali pada jam pertama dan 30 menit sekali pada jam kedua
-Pemeriksaan telah dilakukan
5.Mengajarkan ibu dan keluarga cara mengganti balutan
-Ibu dan keluarga mengerti cara mengganti balutan
6.Menyuci dan menyeterilkan semua peralatan bekas pakai
-Semua peralatan sudah dicuci dan diseterilkan
7.Melakukan pendokumentasian hasil tercatat di partograf

-Pendokumentasian telah dilakukan