SMPN 003 2022

Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah
1.
1. Nindi Ardianti, A.Md.Keb - 6408.19960128.2017.15.0388 12 September 2022
2. drg. Gusmawati Penata/III C 19811210 200903 2 008
3. Ary Widyaningrum,A.Md.Keb Pengatur/II C 19880116 201704 2 007
4. Rupina, A.Md.Kep - 6408.19830817.2010.0934
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
2.
1.
2. -
3. -
4. -
5. -
6.
7. -
8. - 6408.19960128.2017.15.0388
9. - 6408.19961005.2020.9683
10. Lisviana Sari, S.Farm - 6408.19901023.2021.15.703
11. Magfira M, A.Md.Kep Pengatur/II C 19891031 201903 2 010
132 Ns. Naharullah, S.Kep - 6408.19980816.2017.7119
13 Nindi Ardianti, A.Md.Keb - 6408.19960128.2017.15.0388
14 Rahmawati, A.Md.Keb - 6408.19961115.2017.15.0481
15 Lisviana Sari, S.Farm - 6408.19901023.2021.15.703
16 Magfira M, A.Md.Kep Pengatur/II C 19891031 201903 2 010
17 Ns. Naharullah, S.Kep - 6408.19980816.2017.7119
18 Nindi Ardianti, A.Md.Keb - 6408.19960128.2017.15.0388
19 Rahmawati, A.Md.Keb - 6408.19961115.2017.15.0481
20 Lisviana Sari, S.Farm - 6408.19901023.2021.15.703
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Staf Puskesmas Muara Wahau I
Tgl Kegiatan No. Surat Perintah Tugas

12 September 2022B-426/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022 10 September 2022
(Senin) B-443.24/ /DINKES.PKM-MWI/VI/2022
B-443.24/ /DINKES.PKM-MWI/VI/2022
No.SPPD
Rp 200,000 B-094/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022
Rp 312,000 B-094/ /DINKES.PKM-MWI/VI/2022
Rp 312,000
Rp 312,000
Rp 312,000 Desa Diaklay Yunta Herlambang
Rp 312,000 Desa Jakluay Donatus Liah L
Rp 312,000 Desa Persiapan Jabdan PJ. Aspiansyah NIP. 19791102 200701 1 013
Rp 312,000 Desa Long Wehea Jumri
Rp 312,000 SMPN 003 Beanehas Haryanto Fatwa Adian -
Rp 312,000 Desa Deabeq Yohanes Luy
Desa Nehas Liah Bing Kristian Hasmadi
Desa Bea Nehas Stefani Long
1 dr. Adianto
2 drg. Gusmawati
3 dr. Rika Endang Saputri
4 Sy.Ainun Fauziah
5 Hj.Tarawiyah
6 Sureda, A.Md.Keb
7 Lisnawati Pakpahan, A.Md.Keb
8 Yosepha Ping, A.Md.Keb
Tgl Surat Tugas 9 Aryani, A.Md.Keb

10 September 2022SMPN 003 Beanehas 10 Sri Susilawati,A.Md.Keb
(.................................) 11 Risnawati, A.Md.Keb
- 12 Eva Febriyanti, A.Md.Keb
13 Radiatul Adawiah,A.Md.Keb
14 Adriyani S Paliling, A.Md.Keb
15 Ary Widyaningrum,A.Md.Keb
16 Nurma Yunita,A.Md.Keb
17 Muli Iskandar,A.Md.Keb
18 Kristiana,A.Md.Keb
19 Nurlinda, A.Md.Keb
20 Siti Samrotun,A.Md.Keb
21 Siti Nur Waqiah,A.Md.Keb
22 Idris, A.Md.Kep
23 Armansyah, A.Md.Kep
13 Juni 2022 SMPN 003 Beanehas 24 S.M.Fadly,A.Md.Kep
25 Halidah,A.Md.Kep
26 Duwi Ismawati,A.Md.Kep
27 Eva Norlina,A.Md.Kep
28 Sahruddin, S.Kep
14 Juni 2022 SMPN 003 Beanehas 29 Dwy Saptyani, A.Md.Kep
30 Rupina, A.Md.Kep
31 Fajaria,A.Md.Kep
32 Rosalin Adelina Tamba ,A.Md.Kep
33 Yurisna Ying,A.Md.Kep
29 Juni 2022 SMPN 003 Beanehas 34 Ns. Maria Yosefina Sabu, S.Kep
35 Ns. Naharullah, S.Kep
36 Abdullah
37 Iin Parlina
38 Estelawati
30 Juni 2022 SMPN 003 Beanehas 39 Hepy Tamala Susanti
2 200701 1 013 40 Masitah
41 Yuni Maharani, A.Md.Keb
42 Mudistha,A.Md.Keb
43 Nindi Ardianti, A.Md.Keb
44 Agus Santoso, A.Md.Kep
45 Margareta Kosta, S. Farm
46 Kristina Wung, A.Md.Keb
47 Rahmawati, A.Md.Keb
48 Wawan Hariyanto, A.Md.AK
49 Nasrul, A.Md.Kep
50 Ida Ferida, A.Md.Kep
Sri Rizqi Noor Hidayati, A.Md.Keb
51
52 Magfira M, A.Md.Kep
53 Fathul Jannah. A.Md.Keb
54 Lisviana Sari, S.Farm
55 Rahmawati, A.Md.Keb
Penata Tk.I/ III D 19780905 200604 1 008
Penata/III C 19811210 200903 2 008
Penata/III C 19820901 201101 2 009
Penata Tk.I/ III D 19711005 199203 2 005
Penata Tk.I/ III D 19670320 198802 2 001
Penata/III C 19791201 200502 2 008
Penata Muda/ III B 19800202 200903 2 009
Penata Muda/ III A 19810414 201001 2 019
Pengatur/II C 19921125 201503 2 002

Penata Muda/ III A 19760727 200604 2 025
- 6408.19900425.2014.0927
- 6408.19910327.2014.0928
- 6408.19930526.2016.0932
- 6408.19910905.2015.0931
Pengatur/II C 19880116 201704 2 007
Pengatur/II C 19881103 201704 2 002
Pengatur/II C 19881118 201704 2 006
Pengatur/II C 19891001 201704 2 003
Pengatur/II C 19881031 201704 2 002
Pengatur/II C 19890215 201704 2 004
- 6408.19910605.2015.0929
Penata Tk.I/ III D 19680502 198911 1 001
Penata Tk.I/ III D 19690828 199102 1 004

Penata Muda/ III A 19771124 200604 1 006
Penata Muda Tk.I/III B 19800305 200604 2 016
Penata Muda Tk.I/III B 19820227 200903 2 009
Pengatur Tk.I/II D 19880529 201101 2 010
- 6408.19910218.2017.7471
- 6408.19900909.2015.0938
- 6408.19830817.2010.0934
- 6408.19851201.2011.0935
- 6408.19830929.2011.0936
- 19850816 201001 2 018
- 6408.19871022.2017.7118
- 6408.19980816.2017.7119
- 19741026 201001 1 004
- 6408.19840113.2011.0926
- 6408.19870818.2010.1109
- 6408.19860310.2010.1111
- 6408.19640713.2010.1110
- 6408.19940621.2017.7482
- 6408.19910803.2017.7124
- 6408.19960128.2017.15.0388
- 6408.19900808.2017.7435
- 6408.19910518.2017.7450
- 6408.19901027.2017.5896
- 6408.19961115.2017.9248
- 6408.19940507.2020.9709
- 17.7.0801240
Pengatur/II C 19880225 201903 2 007
19920508 201903 2 023
Pengatur/II C
Pengatur/II C 19891031 201903 2 010
- 6408.19961005.2020.9683
- 6408.19901023.2021.15.703
- 6408.19961115.2017.15.0481
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I
Jl. PNPM No.002, RT 005 Desa Muara Wahau, Kode Pos 75655
Email: pusk.muarawahau@gmail.com
PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KABUPATEN KUTAI TIMUR
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR B-426/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022
Dasar : DPA Dinas Kesehatan Nomor 1.02.02.2.02.16, Sub Kegiatan

Pembinaan Kesahatan Olah Raga disekolah, Tahun 2022
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : Nindi Ardianti, A.Md.Keb

Pangkat/Gol : -
NIP/NRTK2D : 6408.19960128.2017.15.0388
Jabatan : Staf Puskesmas Muara Wahau I
Nama : drg. Gusmawati

Pangkat/Gol : Penata/III C
NIP/NRTK2D : 19811210 200903 2 008
Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

Pangkat/Gol : Pengatur/II C
NIP : 19880116 201704 2 007
Nama : Rupina, A.Md.Kep

Pangkat/Gol : -
NIP : 6408.19830817.2010.0934
Untuk : 1. Kegiatan : Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah

Tanggal : 12 September 2022 (Senin)
Tempat : SMPN 003 Beanehas
2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan
Ditetapkan di : Muara Wahau

Pada Tanggal : 10 September 2022
Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
dr. Adianto
Penata Tk.I/ III D
NIP.19780905 200604 1 008
DINAS KESEHATAN
Jl. PNPM No.002, RT 005 Desa Muara Wahau, Kode Pos 75655
PIMPINA
N BLUD
UPT
PUSKES
SURAT PERINTAH
MAS TUGAS
NOMOR
MUARA
WAHAU I
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : drg. Gusmawati

Pangkat/Gol : Penata/III C
NIP/NRTK2D : 19811210 200903 2 008

NIP/NRTK2D : 19880116 201704 2 007

NIP : 19880116 201704 2 007

NIP : 19880116 201704 2 007

Pangkat/gol : -
NIP : 6408.19830817.2010.0934
Pe
ng
uk
ur
an
Ke
bu
ga
ra
n
Ja
s
m
ani
An
ak
Se
kol
ah
Untuk : 1. Kegiatan :
Tanggal : (Senin)
Tempat : SMPN 003 Beanehas

kepada yang memberi tugas.

Pada Tanggal : 30 Desember 1899
dr. Adianto
Penata Tk.I/ III D
NIP.19780905 200604 1 008

DINAS KESEHATAN
Jl. Raden Kusuma No.23 RT 001 Desa Muara Wahau, Kode Pos:75655
PIMPINA
N BLUD
UPT
PUSKES
SURAT PERINTAH
MAS TUGAS
NOMOR
MUARA
WAHAU I
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ###

Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Untuk : 1. Kegiatan : ###

Tanggal : ###
Tempat : ###


dr. Adianto
30 Desember 1899
NIP.

DINAS KESEHATAN
PIMPINA
N BLUD
UPT
PUSKES
SURAT PERINTAH
MAS TUGAS
MUARA
WAHAU I
NOMOR

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ###

Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###

Tanggal : ###
Tempat : ###


dr. Adianto
30 Desember 1899
NIP.

DINAS KESEHATAN
PIMPINA
N BLUD
UPT
PUSKES
MAS
MUARA
WAHAU I
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR

MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ###

Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###

Tanggal : ###
Tempat : ###


dr. Adianto
30 Desember 1899
NIP.

DINAS KESEHATAN
PIMPINA
N BLUD
UPT
PUSKES
SURAT PERINTAH
MAS TUGAS
NOMOR
MUARA
WAHAU I
MEMERINTAHKAN :
Kepada : Nama : ###

Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP/NRTK2D : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/Gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###
Nama : ###
Pangkat/gol : ###
NIP : ###
Jabatan : ###

Tanggal : ###
Tempat : ###


dr. Adianto
30 Desember 1899
NIP.
AU I
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR Berangkat dari : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I Pada tanggal : 12 September 2022
Jl. PNPM No.002, RT 005 Desa Muara Wahau, Kode Pos 75655 Pimpinan : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

NOMOR B-094/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022 Nip.19780905 200604 1 008
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I I. Tiba di : SMPN 003 Beanehas Berangkat dari : SMPN 003 Beanehas
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Nindi Ardianti, A.Md.Keb Pada Tanggal : 12 September 2022 Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. - Kepala Sekolah : SMPN 003 Beanehas Pada Tanggal : 12 September 2022
b. Jabatan : b. Staf Puskesmas Muara Wahau I Kepala Sekolah : SMPN 003 Beanehas
c. Gaji Pokok : c.
d. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas : d.
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah
(.................................) (.................................)
II. Tiba di : Berangkat dari :

5. Alat angkut yang dipergunakan : Darat / Laut / Udara Pada Tanggal : Ke :
6. Tempat Berangkat : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I Kepala : Pada Tanggal :
Tempat Tujuan : SMPN 003 Beanehas Kepala :
7. a. Lamanya Perjalanan : a. 1 (Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat : b. 12 September 2022
c. Tanggal Harus Kembali : c. 12 September 2022
8. Pengikut - Pengikut : III. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar
1. drg. Gusmawati 2. Rupina, A.Md.Kep Pada Tanggal dilaksanakan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
3. Ary Widyaningrum,A.Md.Keb 4. Kepala waktu yang sesingkat-singkatnya.
9. Pembebanan Anggaran : Tiba kembali di Muara Wahau
a. Instansi Pejabat yang memberikan Perintah :
b. Nomor Rekening Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
10. Keterangan lain - lain :Setibanya di tempat yang dituju, supaya SPPD ini diketahui oleh
Pejabat yang berwenang di tempat tersebut.
Dikeluarkan di : Muara Wahau dr. Adianto
Pada tanggal : 10 September 2022 Nip.19780905 200604 1 008
IV. Keterangan lain-lain :
V. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
Dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan Negara, menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaan ( angka 8 lampiran Surat Keputusan Menteri No. B.296 /
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
UPT BLUD PUSKESMAS MUARA WAHAU I Pada tanggal : (Senin)
Jln. Raden Kusuma NO 23 RT 001 Desa Muara Wahau KODE POS 75655 Pimpinan : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
:

Nomor : B-094/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022 Nip.19780905 200604 1 008
1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Kepala UPT BLUD Puskesmas Muara Wahau I I. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : drg. Gusmawati Pada Tanggal : (Senin) Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. Penata/III C Kepala : 0 Pada Tanggal : (Senin)
b. Jabatan : b. Err:509 Kepala : 0
c. Gaji Pokok : c.
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah 0 0

Tempat Tujuan : 0 Err:509 Kepala :
b. Tanggal Berangkat : b. (Senin)
c. Tanggal Harus Kembali : c. (Senin)
1. 0 2. Pada Tanggal dilaksanakan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
3. - 4. Kepala waktu yang sesingkat-singkatnya.
b. Nomor Rekening Kepala UPT BLUD Puskesmas Muara Wahau I
Pada tanggal : 0 Nip.19780905 200604 1 008
Kepala UPT BLUD Puskesmas Muara Wahau I
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
BLUD UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I Pada tanggal : 0
:

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah : Pimpinan BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I I. Tiba di : 0 Berangkat dari : 0
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb Pada Tanggal : 0 Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. Pengatur/II C Kepala : 0 Pada Tanggal : 0
c. Gaji Pokok : c.

b. Tanggal Berangkat : b. 0
c. Tanggal Harus Kembali : c. 0
Pada tanggal : 0 Nip.19780905 200604 1 008
MK / I / 4 /1974 ).
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
:

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Rupina, A.Md.Kep Pada Tanggal : 0 Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. - Kepala 0 Pada Tanggal : 0
c. Gaji Pokok : c.

1. 0 2. - Pada Tanggal dilaksanakan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 0 Nip.19780905 200604 1 008
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
:

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : 0 Pada Tanggal : 0 Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. 0 Pj Kepala 0 Pada Tanggal : 0
b. Jabatan : b. Err:509 Pj Kepala : 0
c. Gaji Pokok : c.

1. 0 2. - Pada Tanggal dilaksanakan atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 0 Nip.19780905 200604 1 008
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
:

Nomor : B-094/ /DINKES.PKM-MWI/VI/2022 Nip.19780905 200604 1 008
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : 0 Pada Tanggal : 0 Ke : BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS Tahun 1968 : a. 0 Pj. Kepala 0 Pada Tanggal : 0
b. Jabatan : b. Err:509 Pj. Kepala : 0
c. Gaji Pokok : c.
NIP. 19740201 201001 1 001 NIP. 19740201 201001 1 001

Pada tanggal : 0 Nip.19780905 200604 1 008
dr. Adianto MK / I / 4 /1974 ).
Nip.19780905 200604 1 008
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : B-094/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022

Tanggal : 10 September 2022
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN
1 Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas Rp 200,000

Muara Wahau I ke SMPN 003 Beanehas
JUMLAH Rp 200,000
TERBILANG: Tiga Ratus Dua Belas Ribu Rupiah
Muara Wahau, 12 September 2022

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 200,000 Rp 200,000
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima,
Jumiati Canggong. SE Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP. 19880116 201704 2 007
PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah Rp 200,000

Yang telah dibayar semula Rp 200,000
Sisa Kurang / Lebih Rp -
Mengetahui/ Menyetujui :
KPA/Kuasa Pengguna Anggaran
Adianto Hermawandi, SE, M.Si

NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Rupina, A.Md.Kep

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D. 6408.19830817.2010.0934


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Mudistha,A.Md.Keb

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D. 6408.19910803.2017.7124


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Dwy Saptyani, A.Md.Kep

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D. 6408.19900909.2015.0938


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Nindi Ardianti, A.Md.Keb

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D. 6408.19960128.2017.15.0388


NIP 19710510 199102 1 001
Lampiran SPPD Nomor : B-094/ /DINKES.PKM-MWI/VI/2022

Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas

1 Muara Wahau I ke SMPN 003 Beanehas Rp 312,000
JUMLAH Rp 312,000

Rp 312,000 Rp 312,000
Jumiati Canggong. SE 0
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.


NIP 19710510 199102 1 001

Tanggal : 30 Desember 1899
1 Biaya Transport dari Puskesmas ke Posyandu Rp -

Rambutan
JUMLAH Rp -
TERBILANG: Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Muara Wahau, 30 Desember 1899

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.
Ditetapkan sejumlah Rp -
Yang telah dibayar semula Rp -

NIP 19710510 199102 1 001


Tunas Harapan, Logpond
JUMLAH Rp -
TERBILANG: Seratus Ribu Rupiah

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.

NIP 19710510 199102 1 001


Anggrek, Jembatan 1
JUMLAH Rp -
TERBILANG: Dua Ratus Ribu Rupiah

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.
NIP 19710510 199102 1 001

1
Biaya Transport dari Puskesmas ke Posyandu Rp -
Jeruk Dusun LongBau
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.
NIP 19710510 199102 1 001


Mawar Hujau
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.

NIP 19710510 199102 1 001
LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KUTAI TIMUR

NOMOR : 52 Tahun 2010
TANGGAL : ###
Lampiran SPPD Nomor : 094/054.9/PKM MW I/TU-II/2019

1 Uang Harian @ Rp - Rp - 1 hari

2 Penginapan @ Rp - -
3 Biaya Sewa Ojek dari UPT BLUD Puskesmas Rp -
Muara Wahau I ke Desa Deabeq
JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
Bendahara Pengeluaran Pembantu BOK Yang Menerima,
0 0
0 NIP.
KPA/Pejabat Pembuat Komitmen
UPT BLUD Puskesmas Muara Wahau I
dr.Adianto
0

TANGGAL : ###


JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
Pengelola Keuangan BOK Yang Menerima,
0 0
0 NIP.
dr.Adianto
0


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.


NIP 19710510 199102 1 001

1 Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas Rp -

JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.

NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 312,000

Rp 312,000 Rp 312,000
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.


NIP 19710510 199102 1 001


Rambutan
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.

NIP 19710510 199102 1 001


Tunas Harapan, Logpond
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.6408.19960128.2017.15.0388

NIP 19710510 199102 1 001


Anggrek, Jembatan 1
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.6408.19961005.2020.9683
NIP 19710510 199102 1 001


Jeruk Dusun LongBau
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
Jumiati Canggong. SE Lisviana Sari, S.Farm

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.6408.19901023.2021.15.703
NIP 19710510 199102 1 001


Mawar Hujau
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
Jumiati Canggong. SE Magfira M, A.Md.Kep

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.19891031 201903 2 010

NIP 19710510 199102 1 001

TANGGAL : 29 Desember 2010


JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
0 0
0 NIP.

dr.Adianto
0



JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
0 0
0 NIP.
dr.Adianto
0

3 Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas Rp 200,000 1 Orang (PP)

Muara Wahau I ke SMPN 003 Beanehas Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.6408.19901023.2021.15.703


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Magfira M, A.Md.Kep

NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.19891031 201903 2 010


NIP 19710510 199102 1 001

3 Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas Rp -

JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
Jumiati Canggong. SE Ns. Naharullah, S.Kep

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.6408.19980816.2017.7119

NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Nindi Ardianti, A.Md.Keb

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.6408.19960128.2017.15.0388


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 200,000

Rp 200,000 Rp 200,000
Jumiati Canggong. SE Rahmawati, A.Md.Keb

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.6408.19961115.2017.15.0481


NIP 19710510 199102 1 001


JUMLAH Rp 312,000

Rp 312,000 Rp 312,000

NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.6408.19901023.2021.15.703


NIP 19710510 199102 1 001

3 Biaya Transport dari Puskesmas ke Posyandu Rp - 1 Orang (PP)

Rambutan Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.

NIP 19710510 199102 1 001


Tunas Harapan, Logpond Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.

NIP 19710510 199102 1 001


Anggrek, Jembatan 1 Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.
NIP 19710510 199102 1 001


Jeruk Dusun LongBau Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NRTK2D.
NIP 19710510 199102 1 001


Mawar Hujau Kuitansi Terlampir
JUMLAH Rp -

Rp - Rp -
NIP. 19810919 201001 2 003 NIP.

NIP 19710510 199102 1 001



JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
0 0
0 NIP.

dr.Adianto
0



JUMLAH Rp -
TERBILANG:

Rp - Rp -
0 0
0 NIP.
dr.Adianto
0
UNTUK DINAS
Lembar ke : Tahun Anggaran : 2022
Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.11
5.1.02.04.01.0002
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari :Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Kutai Timur
Jumlah Uang : Rp 6,240,000
Terbilang : Enam Juta Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Dibayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Melaksanakan
Kegiatan Pembinaan Kesehatan Olah Raga disekolah Di Bulan Agustus 2022 di
wilayah kerja BLUD UPT Puskesmas Muara Wahau I, an Nindi Ardianti, A.Md.keb
dkk (Daftar Rincian Terlampir)
Sangatta,………………………2022
Tanda Tangan Terima,
Nindi Ardianti, A.Md.Keb

NIP.6408.19960128.2017.15.0388
Setuju dibayar Lunas Dibayar tgl.

Kuasa Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu
Adianto Hermawandi, SE, M.Si Jumiati Canggong. SE

NIP 19710510 199102 1 001 NIP. 19810919 201001 2 003
Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab
(……………………………………)
DAFTAR TANDA TERIMA
Kegiatan Investigasi Kontak Kasus TBC
Bulan Juni 2022
TANGGAL
NO NAMA PESERTA NIP/NRTK2D/NRP PANGKAT /GOL JABATAN TUJUAN TRANSPORT TANDA TANGAN
PELAKSANAAN
Staf BLUD UPT

1 0 0 0 Rp 200,000 1
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

2 0 0- Rp 200,000 2
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

3 0 0- SMPN 003 Rp 200,000 3
PKM Ma.Wahau I 13 Juni 2022
Beanehas
Staf BLUD UPT

4 0 0- Rp 200,000 4
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

5 0 0- Rp 200,000 5
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

6 0 0 0 Rp 312,000 6
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

7 0 0- Rp 312,000 7
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT SMPN 003

8 0 6408.19960128.2017.15.0388 - 14 Juni 2022 Rp 312,000 8
PKM Ma.Wahau I Beanehas
Staf BLUD UPT

9 0 6408.19961005.2020.9683 - Rp 312,000 9
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

10 Lisviana Sari, S.Farm 6408.19901023.2021.15.703 - Rp 312,000 10
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

11 Magfira M, A.Md.Kep 19891031 201903 2 010 Pengatur/II C Rp 312,000 11
PKM Ma.Wahau I
SMPN 003
29 Juni 2022
Beanehas
Staf BLUD UPT
12 Ns. Naharullah, S.Kep 6408.19980816.2017.7119 - Rp 312,000 12
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT
13 Nindi Ardianti, A.Md.Keb 6408.19960128.2017.15.0388 - Rp 312,000 13
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT Desa Muara

14 Rahmawati, A.Md.Keb 6408.19961115.2017.15.0481 - 29 Juni 2022 Rp 312,000 14
PKM Ma.Wahau I Wahau
Staf BLUD UPT

PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

16 Magfira M, A.Md.Kep 19891031 201903 2 010 Pengatur/II C Rp 312,000 16
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

17 Ns. Naharullah, S.Kep 6408.19980816.2017.7119 - Rp 312,000 17
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT SMPN 003

18 Nindi Ardianti, A.Md.Keb 6408.19960128.2017.15.0388 - 30 Juni 2022 Rp 312,000 18
PKM Ma.Wahau I Beanehas
Staf BLUD UPT

19 Rahmawati, A.Md.Keb 6408.19961115.2017.15.0481 - Rp 312,000 19
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT

21 0 0 0 Rp - 21
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT
22 0 0 0 Rp - 22
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT
23 0 0 0 12/30/1899 0 Rp - 23
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT
24 0 0 0 Rp - 24
PKM Ma.Wahau I
Staf BLUD UPT
25 0 0 0 Rp - 25
PKM Ma.Wahau I
TOTAL Rp 5,680,000
Muara Wahau, Juni 2022

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
H.M.Yusuf, SKM, M.Si Astuti A.S, SKM

NIP. 19660605 198801 1 006 NIP. 19761207 199703 2 002

SMPN 003 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMPN 003 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah

Tgl Kegiatan No. Surat Perintah Tugas

Tgl Surat Tugas 9 Aryani, A.Md.Keb

Pengatur/II C 19921125 201503 2 002

Penata Tk.I/ III D 19690828 199102 1 004

PIMPINAN BLUD UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Nomor 1.02.02.2.02.16, Sub Kegiatan

Kepada : Nama : Nindi Ardianti, A.Md.Keb

Nama : drg. Gusmawati

Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

Nama : Rupina, A.Md.Kep

Untuk : 1. Kegiatan : Pengukuran Kebugaran Jasmani Anak Sekolah

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

Kepada : Nama : drg. Gusmawati

Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

Nama : Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Kepada : Nama : ###

Untuk : 1. Kegiatan : ###

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Nomor 1.02.02.2.02.11, Sub Kegiatan

Kepada : Nama : ###

Untuk : 1. Kegiatan : ###

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Dasar : DPA Dinas Kesehatan Nomor 1.02.02.2.02.11, Sub Kegiatan

Kepada : Nama : ###

Untuk : 1. Kegiatan : ###

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

Kepada : Nama : ###

Untuk : 1. Kegiatan : ###

2. Setelah selesai melaksanakan tugas harus memberikan laporan

Ditetapkan di : Muara Wahau

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) dr. Adianto

II. Tiba di : Berangkat dari :

Lampiran SPPD Nomor : B-094/ /DINKES.PKM-MWI/IX/2022

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH (Rp) KETERANGAN

1 Biaya Transport dari BLUD UPT Puskesmas Rp 200,000

Muara Wahau, 12 September 2022

Jumiati Canggong. SE Ary Widyaningrum,A.Md.Keb

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 200,000

Adianto Hermawandi, SE, M.Si