Formulir Pendampingan Ibu Pasca Persalinan oleh Tim Pendamping Keluarga (TPK) Provinsi

Sulawesi Tengah
A IDENTITAS TPK
1 NIK TPK :
2 Nama Lengkap TPK :
3 No. HP/ Whatsapp TPK :
4 Email :
5 Kabupaten/kota : Donggala
6 Kecamatan : Dampelas
7 Desa/Kelurahan :
8 Unsur TPK : a. Bidan
b. Kader PKK
c. Kader KB
9 Tanggal Kunjungan :
IDENTITAS IBU PASCA PERSALINAN
B
NO Variabel Jawaban
1 NIK Ibu Pasca Persalinan
2 Nama Ibu Pasca Persalinan
3 Usia Ibu Pasca Persalinan
4 No. HP/ Whatsapp Ibu Pasca Salin
a. Ya
5 Menggunakan KBPP atau Tidak
b. Tidak
DATA BAYI SAAT LAHIR
C

6 Identitas Bayi Baru Lahir (Cara Jawab : bayi Ny. …...)

7 Tanggal Lahir
a. Mature (38-42 minggu)
8 Umur dalam Kandungan
b. Premature (≤ 37 minggu)
a. Laki-laki
9 Jenis Kelamin Bayi
b. Perempuan
10 Berat Lahir (dalam gram)
11 Anak ke
a. <3 Tahun
12 Usia Anak Terakhir Sebelum Bersalin (Tahun) b. >3 Tahun
c. Tidak Ada
a. 0
13 Jumlah Anak b. 1
c. ≥2
14 Panjang Badan Lahir (cm)
15 Lingkar Kepala saat lahir (cm)
a. Ya
16 Asfiksia (gagal nafas secara spontan pada bayi baru lahir)
b. Tidak
D PENDAMPINGAN PADA BADUTA DAN BALITA (DIISI SESUAI KONDISI PADA SAAT PENDAMPINGAN)
17 Usia bayi saat ini (bulan)
18 Panjang / Tinggi Badan saat ini (cm)
19 Berat Badan saat ini (Kg)
20 Pemberian ASI Eksklusif (Bayi usia 0-6 bulan)
a. Sesuai Usia
21 Kurva Pertumbuhan (Buku KIA/KMS) b. Tidak Sesuai Usia
c. Tidak Tahu
a. Sesuai Usia
22 Kurva Perkembangan (KKA) b. Tidak Sesuai Usia
c. Tidak Tahu
a. Lengkap
23 Apakah Bayi Mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap
b. Tidak Lengkap