Asuhan Keperawatan Stroke
Asuhan Keperawatan Stroke
Oleh :
Kelompok 3
Gt. Wisnu Januar Wijaya (I1B112233)
M. Dedy Faisal (I1B112222)
Akbarian Noor (I1B112018)
Karmila (I1B112218)
Sartika Pebri Pratami (I1B112228)
Nurul Fitria Hayati (I1B112035)
Putri Anggraini (I1B112219)
Vuspa Handayani (I1B112229)
Ridha Fahliati Dewi (I1B112002)
Fakultas Kedokteran
2014
A. Definisi
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan
fungsi otak fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler.
B. Epidemiologi
Insiden stroke bervariasi di berbagai negara di Eropa, diperkirakan terdapat
100-200 kasus stroke baru per 10.000 penduduk per tahun (Hacke dkk, 2003). Di
Amerika diperkirakan terdapat lebih dari 700.000 insiden stroke per tahun, yang
menyebabkan lebih dari 160.000 kematian per tahun, dengan 4.8 juta penderita stroke
yang bertahan hidup. (Goldstein dkk, 2006). Rasio insiden pria dan wanita adalah
1.25 pada kelompok usia 55-64 tahun, 1.50 pada kelompok usia 65-74 tahun, 1.07
pada kelompok usia 75-84 tahun dan 0.76 pada kelompok usia diatas 85 tahun (Lloyd
dkk, 2009).
C. Klasifikasi Stroke
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi
anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah) (Misbach, 1999).
1) Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke iskemik
I. Transient Ischemic Attack (TIA)
II. Trombosis serebri
III. Emboli serebri
b. Stroke hemoragik
I. Perdarahan intraserebral
II. Perdarahan subarakhnoid
2) Berdasarkan stadium:
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Stroke in evolution
c. Completed stroke
3) Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):
D. Faktor Resiko
Faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan
kemungkinannya untuk dimodifikasi atau tidak(nonmodifiable, modifiable, atau
potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented atau less well
documented) .
a. Usia
b. Jenis kelamin
d. Ras/etnis
e. genetik
E. Patofisiologi
I. Pengkajian Keperawatan
Pemeriksaan fisik head to toe
PENGKAJIAN
I. DATA IDENTITAS & BIOGRAFI
Nama :-
Umur :-
No. Rekam Medis :-
Jenis Kelamin : ( ) Pria ( ) Wanita
Berat/ Tinggi Badan : …Kg/….Cm
Tanggal masuk ruangan :
Jam masuk ruangan :-
Datang dengan cara :
Dari :-
Diagnosa Medis : Stroke
Penanggung :
II. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :-
Bentuk abdomen :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Benjolan/massa :
Lainnya :
Nutrisi :
BAB :
:
Konsistensi
:
Frekuensi
:
Lainnya
Lainnya :
Ttd,
Ns. X
10 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Pola Peran dan -
8.
Tanggung Jawab
Pola Seksual – -
9.
Reproduksi
Pola Koping dan Pada pasien dalam kasus stroke Ansietas
Toleransi Stress didapatkan hasil bahwa pola koping
dan toleransi diri terganggu deengan
tanda dan gejala: pasien merasa
10.
gelisah dan khawatir karena tidak
akan bisa lagi kembali ke aktivitas
normal dalam jangka waktu yang
lama.
Pola Keyakinan -
11.
dan Nilai
Analisa Data
Data Masalah Etiologi
• Kesulitan membolak balik posisi Hambatan mobilitas Gangguan
• Perubahan cara berjalan fisik neuromuskular
• Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik halus
• Keterbatasan kemampuan melakukan
keterampilan motorik halus
• Ketidakmampuan mengambil dan Defisit Perawatan Diri Gangguan
memasukan makanan ke mulut : Makanan Neuromuskular
• Ketidakmampuan mengunyah
makanan
• Ketidakmampuan menghabiskan
makanan
• Mengekspresikan perilaku (gelisah, Nyeri akut Agens cidera
merengek, menangis ) biologis
• Melaporkan nyeri secara verbal
11 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
• Tidak dapar bicara Hambatan Perubahan sistem
• Pelo Komunikasi Verbal saraf pusat
• Sulit bicara
• Bicara dengan kesulitan
• Gelisah Ansietas Perubahan dalam
• Mengekspresikan kekhawatiran karena status kesehatan
perubahan dalam peristiwa hidup
• Gangguan mobilitas fisik Resiko Jatuh
• Penuruan ekstremitas bawah
• Penggunaan alat bantu (tongkat)
• Gangguan keseimbangan
• Berat badan 20% atau lebih di bawah Ketidakseimbangan Ketidakmampuan
berat badan ideal nutrisi kurang dari menelan makanan
• Ketidakmampuan memakan makanan kebutuhan tubuh
• Keleahan otot pengunyah
Diagnosa Keperawatan
No. Diagnosa
1. Hambatan mobilitas fisik b/d Gangguan neuromuskular
2. Defisit Perawatan Diri : Makanan b/d Gangguan Neuromuskular
3. Nyeri Akut b/d Agens cidera biologis
4. Hambatan Komunikasi Verbal b/d Perubahan sistem saraf pusat
5. Ansietas b/d Perubahan dalam status kesehatan
6. Resiko Jatuh faktor resiko Gangguan mobilitas fisik, Penuruan ekstremitas bawah,
Penggunaan alat bantu (tongkat)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d Ketidakmampuan
menelan makanan
12 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Intervensi Keperawatan
Nama : Ruang :
Jenis Kelamin : No. RM :
Umur : Dx Medis : Stroke
No.
Diagnos NOC NIC
a
1 Mobilitas Terapi Latihan : Kontrol Otot
Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan kesiapan pasien
keperawatan selama 3 x 24 jam untuk meningkatkan aktifitas
masalah hambatan mobilitas fisik
2. Kolaborasikan dengan terapis
pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil : fisik mengenai program latihan
3. Sediakan privasi pasien saat
1. Keseimbangan (4)
pelatihan
2. Pergerakan otot (4)
4. Sarankan pasien untuk
3. Pergerakan sendi (4)
menggunakan baju yang tidak
melukai saat latihan
Keterangan :
5. Tekankan penyediaan instruksi
Skala 1 : tidak pernah
pada pasien mengenai latihan
mendemonstrasikan
yang tepat untuk
Skala 2 : jarang mendemostrasikan meminimalisir luka dan
memaksimalkan keefektifan
Skala 3 : kadang-kadang
6. Sediakan isyarat langkah demi
mendemonstrasikan
langkah pada setiap latihan
Skala 4 : sering mendemostrasikan aktifitas motorik selama latihan
7. Sediakan lingkungan yang
Skala 5 : selalu
nyaman pada pasien setelah
mendemonstrasikan
periode latihan
8. Anjurkan pasien untuk
melakukan latihan secara
mandiri
2. Perawatan Diri : Makan Bantuan Perawatan Diri : Makan
1. Kemampuan untuk menelan
Setelah dilakukan tindakan
2. Berikan bantuaan fisik yang
13 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
keperawatan selama 3 x 24 jam diperlukan
pasien mampu, dengan kriteria 3. Sediakan makanan pilihan dan
hasil :
minuman yang sesuai
1. Mengunyah makanan (4) 4. Pantau berat badan pasien
2. Menelan makanan (4)
5. Berikan sedotan untuk minum
3. Menelan cairan (4)
jika diperlukan
Keterangan :
14 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Skala 4 : sering lama nyeri akan berkurang dan
mendemonstrasikan. antisipasi ketidaknyamanan dari
Skala 5 : selalu prosedur
mendemonstrasikan. 10. Kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
Keterangan ( 2 - 3 ) : berhasil
Skala 2 : parah
Skala 3 : sedang
Skala 4 : ringan
Keterangan :
15 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
(1 jam) pasien tidak mengalami menenangkan
cemas, dengan kriteria hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
1. Melaporkan berkurangnya terhadap pelaku pasien
tanda gejala fisik akibat stres 3. Jelaskan semua prosedur dan apa
(4) yang dirasakan selama prosedur
2. Beradaptasi dalam perubahan 4. Temani pasien untuk memberikan
hidup ( 4 ) keamanan dan mengurangi takut
3. Melaporkan berkurangnya 5. Berikan informasi aktual mengenai
stres ( 4 ) diagnosis, tindakan prognosis
4. Menggunakan teknik 6. Libatkan keluarga untuk
relaksasi untuk mengurangi mendampingi klien
kecemasan ( 4 ) 7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
Keterangan : 9. Identifikasi tingkat kecemasan
Skala 4 : sering
mendemonstrasikan.
Skala 5 : selalu
mendemonstrasikan.
16 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
3. Instruksikan pasien untuk
Skala 4 : sering
mendemonstrasikan.
Skala 5 : selalu
mendemonstrasikan.
17 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Skala 4 : ringan kekeringan jaringan
Implementasi keperawatan
Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : No. Ruangan :
Umur : Dx. Medis :
18 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
tepat untuk meminimalisir
luka dan memaksimalkan
keefektifan
10. Menyediakan isyarat
langkah demi langkah
pada setiap latihan aktifitas
motorik selama latihan
11. Menyediakan lingkungan
yang nyaman pada pasien
setelah periode latihan
Anjurkan pasien untuk
melakukan latihan secara
mandiri
19 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
ketidaknyamanan
3. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
4. Mengurangi faktor presipitasi
nyeri
5. Memilih dan lakukan
penanganan nyeri
6. Mengajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
7. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri
8. Meningkatkan istirahat
9. Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
10. Mengkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
20 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
1. Menggunakan pendekatan
5 yangmenenangkan
2. Menyatakan dengan jelas
harapanterhadap pelaku pasien
3. Menjelaskan semua prosedur
dan apayang dirasakan selama
prosedur
4. Menemani pasien untuk
memberikankeamanan dan
mengurangi takut
5. Memberikan informasi aktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Melibatkan keluarga
untukmendampingi klien
7. Menginstruksikan pada pasien
untukmenggunakan tehnik
relaksasi
8. Mendengarkan dengan penuh
perhatian
9. Menidentifikasi tingkat
kecemasan
10. Membantu pasien mengenal
situasi yangmenimbulkan
kecemasan
11. Mendorong pasien
untukmengungkapkan
perasaan, ketakutan,persepsi.
1. Mengidentifikasikan defisiensi
6 kognitif atau fisik dari pasien
yang bisa meningkatkan
kemungkinan jatuh di suatu
lingkungan.
21 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
2. Mengidentifikasikan perilaku
dan faktor-faktor yang memberi
efek risiko untuk jatuh.
3. Menginstruksikan pasien untuk
memanggil asisten jika ingin
bergerak, bila diperlukan.
4. Mengajarkan pasien bagaimana
cara jatuh untuk meminimalisir
luka.
5. Menyediakan alat bantu untuk
menstabilkan gaya berjalan.
23 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
7. Menyediakan lingkungan
yang nyaman pada pasien
setelah periode latihan
Anjurkan pasien untuk
melakukan latihan secara
mandiri
7 1. Mengkolaborasi dengan
ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
2. Meyakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi.
3. Mengajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
4. Memonitor adanya
penurunan BB.
24 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
5. Memonitor lingkungan
selama makan.
6. Memonitor turgor kulit.
7. Memonitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht.
8. Memonitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva.
9. Memonitor intake nuntrisi.
10. Menginformasikan pada
klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi.
11. Mengkolaborasi dengan
dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
12. Menganjurkan banyak
minum.
( Lanjutkan Implementasi
diagnosa Nutrisi
Metabolik sampai hari ke
7)
Evaluasi Keperawatan
Nama : Ruangan :
Jenis Kelamin : No. Ruangan :
25 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Umur : Dx. Medis :
26 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
23 sep Sore 16.00- 5 S : Pasien mengatakan sudah
2014 17.00 tidak merasa cemas
O : Pasien sudah tidak terlihat
khawatir
A : Masalah ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi
A : Masalah Ketidakseibangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh teratasi
P : Hentikan Intervensi
PENUTUP
Kesimpulan
27 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e
Stroke adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal atau global, dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
28 | A s u h a n K e p e r a w a t a n S t r o k e