SURAT PERMOHONAN

Kepada : Yth.
Pihak BAA Sekolah Tinggi Teknik Malang

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Lilaiqa Kusumaningtyas

NIM : 417148

Semester : 7 Tujuh

Jenis Kelamin : Perempuan

Jurusan : Elektronika Rekam Medis

Kelas : Rekam Medis

TTL : Lamongan / 11 Oktober 1998

Alamat : Tambak Gringsing 3/14 Kec.Pabean Cantian ,Surabaya

Selaku orang tua/wali yang mengetahui :

Nama : Yunus

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Tambak Gringsing 3/14 Kec.Pabean Cantian ,Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menerima Beasiswa PPA, Bidikmisi/ Alokasi khusus dan
mengajukan permohonan kepada pihak BAA Sekolah Tinggi Teknik Malang untuk dapat diusulkan
penerima Beasiswa Mahasiswa Terdampak Pandemi Covid-19.

Sebagai pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa

2. Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan terakhir

3. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

Demikian surat permohonan saya buat dengan sebenarnya, atas perhatian dan saya ucapkan terima kasih.

Malang, Juli 2020

Saya yang bermohon,

Lilaiqa Kusumaningtyas