PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA SPPD NO : 824.

4/126/PKM /I/2020
PUSKESMAS GORUA Berangkat dari : Puskesmas Gorua
KECAMATAN TOBELO UTARA ( Tempat kedudukan )
JL. LORONG WAYAMATO DESA GORUA SELATAN Pada tanggal : 18 Januari 2020
TELP. (0924) 2623624 E_MAIL : pukesmasgoruatobeloutara@gmail.com Ke : LAPAS Kelas II-B

SURAT PERINTAH TUGAS Camat Tobelo Utara

DAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : 824.4/126/PKM /I/2020

I. URAIAN PERINTAH
Dasar : 1. Peningkatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat
2. DPA Dinas Kesehatan Kab. Halmahera Utara TA. 2020 Husni Hakim, SH, MH
NIP. 19850817 201001 1 011
MEMERINTAHKAN
Kepada : Nama : dr. Debby Jackquiline May
Pangkat / Gol : Penata - IV/a II. Tiba di : LAPAS Kelas II-B Berangkat dari : LAPAS Kelas II-B
NIP. : 19730712 200804 2 003 Pada tanggal : 18 Januari 2020 Ke : Puskesmas Gorua
Jabatan : Kepala Puskesmas Gorua Pada tanggal : 18 Januari 2020

Melakukan Kegiatan Penjaringan dan Penyuluhan Kesehatan di LAPAS

Kelas II-B Kecamatan Tobelo Utara
Untuk :
II. WAKTU FASILITAS DAN PENDANAAN KA. LAPAS II - B KA. LAPAS II - B
1 Alat angkut yang digunakan
2 a. Tempat Berangkat Puskesmas Gorua
b. Tempat Tujuan LAPAS Kelas II-B
3 a. Lama Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari Rizal Effendi, SH. MH Rizal Effendi, SH. MH
b. Tanggal Berangkat 18 Januari 2020 NIP. 19630316 198603 1 001 NIP. 19630316 198603 1 001
c. Tanggal Kembali 18 Januari 2020 III. Tiba di : Berangkat dari :
4 Pengikut 1. Pasiha, S. Kep / NIP. 19850117 201001 2 008 Pada tanggal : Ke :
2. Yunita Moloku, SKM, MH/ NIP. 19830605 2010 01 2 015 Pada tanggal :
3. Jein O. Gohao, A. Md. Kep / NIP. 19900128 201101 2 002
4. Mahendar Hardiyanti, S. Farm, Apt/ Kepala : Kepala :
5 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Gorua
b. Mata Anggaran APBN
6 Keterangan Lain - Lain Melapor hasil kegiatan kepada Atasan selambat lambatnya 3 ( tiga )
hari setelah mengikuti kegiatan dimaksud NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Puskesmas Gorua
Pada tanggal : 18 Januari 2020
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Ditetapkan di : Gorua Selatan diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata
Pada Tanggal : 17 Januari 2020 untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat singkatnya

Camat Tobelo Utara Camat Tobelo Utara

Husni Hakim, SH, MH Husni Hakim, SH, MH

NIP. 19850817 201001 1 011 NIP. 19850817 201001 1 011
VI. Catatan Lain - Lain
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.