POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN JAKARTA III

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI KEBIDANAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nama Pengkaji : Sari Hastuti

Hari / Tanggal : 13 April 2023
Waktu Pengkajian : 19.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Bdn. Nuraini, S,Tr.Keb

Pengkajian Data Identitas

Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. R Tn. D
Umur : 37 tahun 39 tahun
Suku/Bangsa : Sunda Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Buruh
Alamat : Jl. Taruna Jaya Rt.001, Rw.014, Kel.
Cibubur, Kec. Ciracas

KALA II FASE AKTIF

Hari/Tanggal : 13 April 2023
Waktu Pengkajian : 19.05 WIB
A. Data Subjektif
Ibu datang ke PMB pukul 19.00 WIB. Ibu mengeluh mules semakin sering sejak pukul
16.00 WIB, keluar lendir darah sejak pukul 16.30 WIB, sudah keluar air-air pukul 16.30
WIB dan gerakan janin masih aktif. Ibu datang ditemani oleh suami. Ibu mengatakan HPHT
tanggal 10-07-2022, TP tanggal 17-04-2023. Ibu mengaku tidak ada nyeri kepala yang hebat,
tidak ada pandangan mata kabur, tidak ada nyeri ulu hati, tidak ada pengeluaran darah segar
pervaginam, ibu juga mengaku tidak ada keluhan demam, tidak ada batuk, tidak hilang
 penciuman, tidak ada sesak dan tidak ada bepergian keluar kota dalam 14 hari terakhir. Ibu
mengatakan terakhir makan pukul 12.00 WIB (nasi goreng), minum (air putih) terakhir pukul
12.00 wib, terakhir BAK pukul 13.00 wib sebanyak 1 gelas (± 200cc) dan terakhir BAB
pukul 07.00 wib. Ibu mengatakan perutnya semakin bertambah mulas dan kuat. Ibu
mengatakan ingin mengejan.
1. Riwayat Menstruasi
HPHT : 10-7-2022
Taksiran persalinan : 17-04-2023

2. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Tangga Jenis Tempat
Usia Peny Jenis BB Keadaan Nifas
No l Lahir Persalina Persalinan
Kehamilan ulit Kelamin /PB Anak
Anak n /Penolong
1 2014 38 mg Normal Bidan - Perempuan 2.800 Sehat Normal
. 50
2 2019 37 mg Normal Bidan - Perempuan cm Sehat Normal
2.900
3. HAMIL SAAT INI .
48 cm

3. Riwayat kehamilan saat ini

Ibu rutin melakukan pemeriksaan kehamilan di PMB sebanyak 6 kali selama kehamilan
ini. Selama hamil tidak pernah mengalami perdarahan, tanda-tanda vital ibu selama
periksa hamil selalu dalam batasan normal, hasil USG terakhir posisi janin bagus kepala
berada di bawah, air ketuban cukup, dan tidak ada lilitan tali pusat.
4. Riwayat Imunisasi TT
Lengkap (TT 5)
5. Riwayat penyakit/ operasi/ kespro/ ginekologi
Ibu mengaku tidak pernah melakukan operasi dan tidak menderita penyakit seperti: DM,
Ginjal, Hipertensi, Jantung, Hepatitis, HIV, IMS dan TBC.
6. Riwayat alergi obat dan makanan
Tidak ada alergi obat dan tidak ada alergi makanan
7. Riwayat keluarga Berencana
Tidak pernah berKB
8. Rencana KB
KB Suntik
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Emosional : Stabil
Tanda – Tanda Vital :
● TD : 115/82 mmHg
● R : 22 x / menit
● N : 76x / menit
● S : 36,5ºC
2. Pemeriksaan fisik khusus/Obstetri (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

Wajah : Tidak pucat, tidak ada oedema.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe

Payudara : Bentuk simetris, tidak ada retraksi atau dimpling,puting

sedikit menonjol, areola hiperpigmentasi,tidak ada massa
atau benjolan, kolostrum belum keluar.

Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi, TFU: 33 cm, Punggung

kanan (Puka) , Presentasi kepala sudah masuk PAP , TBJ :
(33-11)x155 = 3410 gr. DJJ: 142 x / menit reguler. His 4
kali dalam 10 menit lamanya 45 detik. kandung kemih
kosong

Ekstremitas atas : Tidak ada oedema, kuku tidak pucat

Ekstremitas bawah : Tidak ada oedema dan varises, kuku tidak pucat, reflek
patella positif kanan dan kiri.

Genitalia : Inspeksi: Terdapat tanda gejala kala II yaitu dorongan

ingin meneran, tekanan pada anus. Perineum menonjol,
vulva membuka
Pemeriksaan Dalam: Vulva vagina tidak ada kelainan,
portio tidak teraba, pembukaan 10, ketuban (-) w/ Jernih,
 presentasi kepala, posisi UUK depan, Penurunan Hodge
III+, tidak ada molase.
C. Analisa
Diagnosa : G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu 5 hariInpartu kala II
Janin : Janin tunggal hidup, intrauterin, presentasi kepala
Masalah :-
Kebutuhan : pimpin persalinan

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan boleh meneran apabila sedang mulas.
Ibu mengerti
2. Memfasilitasi ibu posisi yang nyaman untuk meneran. Posisi Ibu litotomi.
3. Memakai APD dan mendekatkan partus set. Sudah dilakukan
4. Mengajarkan teknik meneran yang benar yaitu gigi bertemu gigi, mata tidak boleh
memeram, mata melihat ke arah perut. Ibu sudah melakukan
5. Memimpin persalinan saat ada His untuk meneran. Sudah dilakukan
6. Memantau DJJ disela His dan Memenuhi hidrasi. Sudah Dilakukan
7. Melakukan pimpin persalinan. Bayi lahir spontan pukul 23.20 WIB, menangis spontan,
tonus otot aktif, jenis kelamin Perempuan.
8. Meletakan bayi diatas perut ibu, dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai ke
seluruh tubuh. Sudah dilakukan

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III
Hari/Tanggal : 13 April 2023
Waktu Pengkajian : 23.21 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih merasa perutnya mulas
B. Data Objektif
 1. Keadaan umum : Tampak lemas

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Emosional Stabil

2. Pemeriksaan Fisik
P

Inspeksi : Terdapat tanda gejala kala III tali pusat memanjang,

terdapat semburan darah, dan uterus globular

Palpasi : TFU sepusat, kontraksi uterus baik

C. Analisa
Diagnosa : P3A0 Partus kala III.
Masalah : -
Kebutuhan : melahirkan plasenta
D. Penatalaksanaan
1. Menjelaskan kepada ibu akan dilahirkan plasenta. Ibu mengerti
2. Memeriksa janin kedua. Sudah dilakukan
3. Menginformasi akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi. Ibu mengerti dan
memahami.
4. Menyuntikkan oksitosin 10 IU di sepertiga luar paha atas pada jam 23.22 WIB. Oksitosin
10 IU sudah disuntik.
5. Melakukan IMD pada ibu pada jam 13.25 WIB. Bayi sudah diletakkan di dada ibu dan
sedang proses IMD.
6. Melakukan peregangan tali pusat terkendali untuk melahirkan plasenta, plasenta lahir
spontan lengkap pukul 23.30 WIB. Sudah dilakukan.
7. Melakukan masase fundus uteri ±15 detik. Sudah dilakukan dan uterus mulai teraba keras
8. Memeriksa kelengkapan plasenta. Selaput dan kotiledon lengkap
9. Memeriksa laserasi. Tidak ada Laserasi

CATATAN PERKEMBANGAN
KALA IV
Hari/Tanggal : 13 April 2023
Waktu Pengkajian : 23.30 WIB
A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang bayi dan plasenta telah lahir, dan masih merasa mulas.
B. Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital : TD: 120/78 mmHg R: 20x / menit
N: 80x / menit
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus globuler dan teraba keras,
kandung kemih kosong.
Genitalia : perdarahan ±200 cc
C. Analisa
Diagnosa : P3A0 Partus kala IV
D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu dan bayi dalam kedaaan
sehat (ibu mengerti dan mengetahui keadaan ibu saat ini).
2. Merapihkan alat, merendam alat – alat dalam larutan klorin 0,5% dalam keadaan terbuka
selama 10 menit. (Alat-alat telah dirapihkan).
3. Membersihkan ibu dengan air DTT kemudian memakaikan ibu pembalut, sarung, dan
pakaian ibu agar ibu merasa nyaman dan bersih. (Ibu merasa Nyaman)
4. Memberi ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya telah lahir. (Ibu merasa Senang atas
kelahiran anaknya)
5. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi, kandung kemih, perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua.
6. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK atau BAB, minta bantuan keluarga atau
penolong jika ibu ingin BAB atau BAK. Ibu mengerti.
7. Mengajarkan ibu cara memasasse uterus yaitu dengan cara tangan ibu diletakan diatas perut
ibu apabila teraba lembek, maka masase perut ibu sampai teraba keras seperti dahi. (Ibu
dapat memasase perut dengan baik).
8. Melengkapi dokumentasi. (sudah di lakukan pencatatan di status pasien dan partograf)
 Jakarta, 13 April 2023
Pengkaji

( Sari Hastuti )

Mengetahui, Menyetujui,
Pembimbing Lahan Praktik Pembimbing Akademik

(Bdn. Nur Aini, S.Tr.Keb) Sri Sukamti, S. Kp, AM. Keb,

MKM
NIP. 196902201989012001