PENGISIAN FORMULIR MANAJEMEN

TERPADU BAYI MUDA (MTBM)

No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
Puskesmas
Shodiana
Pemali

Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
Apakah petugas mencuci tangan ?
1.
Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan antrian ?
2.
Apakah petugas mencatat tanggal kunjungan ?
3.
Apakah petugas menanyakan identitas pada orang tua bayi
4.
yang meliputi nama bayi, jenis kelamin, nama orang tua,
alamat, umur bayi ?
Apakah petugas menimbang berat badan,mengukur panjang
5.
badan, dan mengukur suhu tubuh anak ?
Apakah petugas menanyakan keluhan utama pada orang
6.
tua ?
Apakah petugas menyakan kunjungan keberapa ke unit
7.
pelayanan anak (kunjungan pertama atau kunjungan ulang)?

Apakah petugas memeriksa kemungkinan penyakit sangat

8.
berat atau infeksi bakteri ?
Apakah petugas menanyakan apakah bayi menderita diare ?
9.
Jika Ya, Apakah petugas melakukan penilaian seterusnya
untuk kasus tersebut ?
Apakah petugas memeriksa uterus ?
10.
Apakah petugas memeriksa kemungkinan berat badan
11.
rendah dan atau masalah pemberian Asi ?
Apakah petugas melakukan penilaian tentang cara
12.
Menyusui ?
Apakah petugas memeriksa status vitamin K1 ?
13.
Apakah petugas memeriksa status imunisasi ?
14.
Apakah petugas memeriksa masalah atau keluhan lain ?
15.
Apakah petugas menasihati ibu kapan kembali kunjungan
16.
ulang ?

Apakah petugas memeriksa masalah atau keluhan ibu ?

17.
Apakah petugas menentukan klasifikasi penyakit,tindakan
18.
dan pengobatan serta konseling berdasarkan hasil anamnesa
dan penilaian penyakit ?
 Apakah petugas mencatat hasil pengamatan kedalam lembar
19.
formulir MTBM ?
Apakah petugas melakukan tatalaksana bayi muda sesuai
20.
dengan klasifikasi yang ditemui ?
Apakah petugas mencuci tangan ?
21.
Jumlah

CR : ..................................%
........................,...............

Pelaksana/Auditor

..........................................
NIP : ..................................