MENGHITUNG PERNAFASAN

No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Puskesmas
Shodiana
Pemali

Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menjelaskan pada orang tua tentang
tindakan yang akan dilakukan ?
2. Apakah petugas mencuci tangan ?
3. Apakah petugas meminta orangtua agar membuka baju
anaknya dan menjaga anaknya agar tetap tenang ?
4. Apakah petugas mengamati gerakan nafas pada dada atau
perut anak ?
5. Apakah petugas menggunakan ari sound timer yang
berbunyi setelah satu menit (60 detik) ?
6. Apakah petugas menghitung nafas anak selama satu menit ?
7. Apakah petugas melakukan pencatatan hasil penghitungan
nafas ?
8. Apakah petugas mencuci tangan ?
Jumlah

CR : ..................................%
........................,................
Pelaksana/Auditor

..........................................
NIP : ..................................