MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

(MTBS)
No. Dokumen :
DAFTA No. Revisi :
R TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
Puskesmas
Shodiana
Pemali

Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah pasien bayi/balita dari loket pendaftaran menuju
petugas di meja pemeriksaan untuk dianamnesa, ditimbang
berat badan, ukur tinggi badan, vital sign yang kemudian
dicatat dikartu rawat jalan ?
2. Apakah petugas mencuci tangan ?
3. Apakah petugas memanggil pasien sesuai urutan antrian ?
4. Apakah petugas melakukan anamnesa ?
5. Apakah petugas melakukan pemeriksaan ?
6. Apakah petugas menentukan klasifikasi penyakit ?
7. Apakah petugas menentukan tindakan /pengobatan, bila
perlu dirujuk ke ruang pengobatan untuk konsultasi dokter
atau ke klinik konsultasi dan laboratorium ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan (konseling)?
9. Apakah petugas melakukan pendokumentasian ?
10. Apakah petugas mencuci tangan ?
Jumlah

CR : ..................................%
........................,................
Pelaksana/Auditor

..........................................
NIP : ..................................