Ruang : LABORATORIUM PJ Ruangan : Tanggal :

No Process Mode Potensial Potensial Potential Current Controls Action recommended PIC Action Taken Reassess

Occurance
Occurance

Detection

Detection
Failure Mode Causes Effect ment

New RPN
Severity

Severity
RPN
Date

1 Menerima Pengelola Tidak Pasien tidak melakukan double melakukan double check melakukan double
permintaan laboratorium dilakukan mendapatkan check identitas identitas pasien saat check identitas
pemeriksaan mengalami skrining pelayanan pasien saat menerima permintaan pasien saat
kesalahan identitas pemeriksaan menerima pemeriksaan menerima
identitas pasien pasien laboratorium permintaan permintaan
(salah nama, yang sesuai, pemeriksaan pemeriksaan
nama yang waktu tunggu
sama) lama
2 Validasi lembar Kesalahan Tulisan Salah dalam Membuat format Membuat format Membuat format
pemeriksaan dalam dokter/ pengambilan permintaan permintaan permintaan
laboratorium membaca perawat/ sampel, salah pemeriksaancyang pemeriksaancyang pemeriksaancyang
permintaan bidan yang dalam tulisannya jelas tulisannya jelas yang tulisannya jelas
pemeriksaan kurang jelas pemeriksaan yang sering sering dilakukan sehingga yang sering
laboratorium lab dilakukan sehingga dokter/perawat/bidan dilakukan sehingga
petugas lab dokter/perawat/bid untuk melakukan dokter/perawat/bid
kurang teliti hasil lab tidak an untuk permintaan hanya an untuk
dalam sesuai melakukan melingkari pemriksaan melakukan
membaca permintaan. permintaan hanya yang diinginkan permintaan hanya
permintaan melingkari melingkari
Ketidakpuasan pemriksaan yang petugas harus lebih teliti pemriksaan yang
pasien diinginkan dalam membaca lembar diinginkan
permintaan pemeriksaan
petugas harus lebih petugas harus lebih
teliti dalam teliti dalam
membaca lembar membaca lembar
permintaan permintaan
pemeriksaan pemeriksaan
3 Pengambilan kesalahan Vena terlalu Pengulangan Penyediaan spuit Penyediaan spuit khusus Penyediaan spuit
sampel darah dalam kecil, sampling, khusus bayi sesuai bayi sesuai dengan khusus bayi sesuai
mendeteksi dengan ukurannya ukurannya dengan ukurannya
vena petugas Ketidakpuasan Menyediakan Menyediakan
kurang teliti pasien tempat tidur Menyediakan tempat tidur tempat tidur
dan peka khususnya untuk khususnya untuk khususnya untuk
pengambilan pengambilan sampel pengambilan
sampel darah darah bayi/anak-anak sampel darah
bayi/anak-anak bayi/anak-anak
kegagalan Vena terlalu Pengulangan menyediakan menyediakan tempat tidur menyediakan
dalam kecil, sampling, tempat tidur untuk untuk pengambilan tempat tidur untuk
melakukan pengambilan sample, pengambilan
sampling petugas Ketidakpuasan sample, sample,
kurang teliti pasien, bekerjasama dengan
dan peka, bekerjasama keluarga untuk pasien bekerjasama
tidak dengan keluarga anak-anak, dengan keluarga
fiksasi mendapatkan untuk pasien anak- untuk pasien anak-
pasien hasil anak, komunikasi yang baik anak,
kurang pemeriksaan antara petugas dan pasien
tepat, komunikasi yang agar kooperatif komunikasi yang
baik antara petugas baik antara petugas
spuit yang dan pasien agar dan pasien agar
digunakan kooperatif kooperatif
kurang tepat
ukurannya

pasien
(terutama
anak-anak)
tidak
kooperatif
Kesalahan kurang kegagalan menyediakan alat menyediakan alat menyediakan alat
pemilihan alat memperhati pengambilan sampling yang sampling yang sampling yang
sampling kan sampling, sesuai/lengkap. sesuai/lengkap. Misal spuit sesuai/lengkap.
permintaan Misal spuit ukuran ukuran kecil untuk Misal spuit ukuran
pemeriksaan sampling kecil untuk bayi/anak kecil untuk
ulang, bayi/anak bayi/anak
alat
sampling ketidakpuasan
yang sesuai pasien
tidak
tersedia

kesalahan kurang sampling petugas harus petugas harus benar benar petugas harus
dalam memperhati ulang, benar benar memperhatikan jenis benar benar
mendeteksi kan memperhatikan pemeriksaan apa saja yang memperhatikan
jumlah sampel permintaan ketidakpuasan jenis pemeriksaan diminta jenis pemeriksaan
yang diperlukan pemeriksaan pasien apa saja yang apa saja yang
diminta diminta
4 Pemeriksaan tidak Hasil yang melakukan melakukan pemeriksaan melakukan
laboratorium Kesalahan melakukan keluar tidak pemeriksaan laborat yang dilakukan pemeriksaan
dalam pemeriksaan sesuai laborat yang sesuai dengan SOP laborat yang
pemeriksaan sesuai SOP permintaan dilakukan sesuai dilakukan sesuai
laboratorium dokter, dengan SOP Melakukan PMI dengan SOP
reagen/ alat ketidakpuasan ( Pemantauan Mutu
pemeriksaan pasien, Melakukan PMI Intarnal ) dan PME Melakukan PMI
kurang pemeriksaan ( Pemantauan ( Pemantauan Mutu ( Pemantauan
berfungsi ulang, Mutu Intarnal ) dan Eksternal) secara rutin Mutu Intarnal ) dan
dengan baik keterlambatan PME ( Pemantauan PME ( Pemantauan
hasil Mutu Eksternal) petugas harus benar benar Mutu Eksternal)
kesalahan secara rutin memperhatikan jenis secara rutin
dalam hasil laborat pemeriksaan apa saja yang
membaca tidak petugas harus diminta petugas harus
permintaan mencerminka benar benar benar benar
pemeriksaan n kondisi klinis memperhatikan memperhatikan
lab yanng jenis pemeriksaan jenis pemeriksaan
sebenarnya, apa saja yang apa saja yang
kesalahan diminta diminta
diagnose

Hasil yang
keluar tidak
sesuai
permintaan
dokter,

5 Penulisan hasil Kesalahan Petugas Ketidakpuasan check sebelum check sebelum menuliskan check sebelum
lab dalam penulisan kurang teliti pasien menuliskan hasil hasil laborat pada formulir menuliskan hasil
hasil lab laborat pada hasil, laborat pada
terjadi salah formulir hasil, formulir hasil,
diagnosis oleh Menulis hasil laborat tidak
dokter, Menulis hasil hanya di formulir hasil, Menulis hasil
laborat tidak hanya tetapi juga di buku catatan laborat tidak hanya
terjadi salah di formulir hasil, hasil laborat di formulir hasil,
terapi oleh tetapi juga di buku tetapi juga di buku
dokter catatan hasil catatan hasil
laborat laborat
Penulisan hasil Petugas Ketidakpuasan melakukan doube melakukan doube check, melakukan doube
lab tertukar kurang teliti pasien, terjadi check, sebelum sebelum menuliskan hasil check, sebelum
dengan hasil dan tidak salah menuliskan hasil laborat pada formulir menuliskan hasil
 lab pasien lain melakukan diagnosis oleh laborat pada hasil, laborat pada
double dokter, terjadi formulir hasil, formulir hasil,
check salah terapi Menulis hasil Menulis hasil laborat tidak Menulis hasil
oleh dokter laborat tidak hanya hanya di formulir hasil, laborat tidak hanya
di formulir hasil, tetapi juga di buku catatan di formulir hasil,
tetapi juga di buku hasil laborat tetapi juga di buku
catatan hasil catatan hasil
laborat laborat
6 Penyerahan Kesalahan Tidak Terjadi salah melakukan double melakukan double check Menyediakan alat
hasil dengan dilakukan diagnose check identitas identitas pasien sebelum pemeriksaan yang
memberikan double pasien sebelum menyerahkan hasil laborat lengkap dan
hasil lab pada check, Terjadi salah menyerahkan hasil pada pasien bermutu,
pasien lain penulisan terapi laborat pada pasien melakukan kalibari
(salah pasien) identitas secara berkala
kurang
lengkap