PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAHARI
Jln. Lakuanda Desa Bahari 3, No. … Kode Pos 93753
e-mail: puskesmas.bahari41@yahoo.com

ASESMEN AWAL FISIOTERAPI

MR:......../.RJ/2019

Nama : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir :

Tanggal Masuk : Jam :

Rujukan dari poliklinik / Ruang rawat inap : DPJP :
ANAMNESA (Autoanamnesa/Alloanamnesa )

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : Tidak Ada

Ada, Sebutkan : 1.
2.
3.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Tekanan Darah ............................mmHg Nadi ................................x/menit

Suhu .............................C Pernapasan ..............................x/menit

Nutrisi Berat Badan ............................Kg IMT ................................................

Tinggi Badan ............................cm

Fungsional Alat Bantu :

Problematik :

Cacat Tubuh :

PENILAIAN NYERI
Nyeri Ya Tidak
Onset :
Lokasi :
Durasi :
Frekuensi :
Skala Nyeri : (Metode Wong Baker / FLACC / CPS)
Asesmen Meliputi Pemeriksaan
S :

O :
Diagnosis Fisioterapi

Problematik Fisioterapi

Rencana Terapi / Tindakan

Pengkajian Selesai, Fisioterapis,

Tanggal :
Jam :

(Nama & Tanda Tangan)

 TINDAKAN & EVALUASI – FISIOTERAPI
Hari/ Tgl PROBLEMATIK INTERVENSI / TINDAKAN EVALUASI Nama /
(Jam) FISIOTERAPI Paraf

s
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gajah Mada No…..Telp…./Fax (0204)
 Email: rsudbusel@gmail.com
BATAUGA

PERMINTAAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

Nama : No. Rekam Medis :
Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir :
Tanggal :
Dari :

PERMINTAAN TINDAKAN FISIOTERAPI/ OKUPASI TERAPI / TERAPI WICARA / ORTOTIK

PROSTETIK / TERAPI MUSIK
Diagnosa :
Catatan :

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gajah Mada No…..Telp…./Fax (0204)
Email: rsudbusel@gmail.com
BATAUGA

PERMINTAAN TINDAKAN REHABILITASI MEDIK

Nama : No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir :
Tanggal :
Dari :

PERMINTAAN TINDAKAN FISIOTERAPI/ OKUPASI TERAPI / TERAPI WICARA / ORTOTIK

PROSTETIK / TERAPI MUSIK
Diagnosa :
Catatan :
 KARTU KONTROL FISIOTERAPI KARTU KONTROL FISIOTERAPI

Nama : No.Rekam Medis : Nama : No.Rekam Medis :

Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P Tanggal Lahir :

Hari/ Jam Dokter Hari/ Jam Dokter Hari/ Jam Dokter Hari/ Jam Dokter
Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln. Gajah Mada No…..Telp…./Fax (0204)
Email: rsudbusel@gmail.com
BATAUGA