TANGGAL

3
PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

11 AGUSTUS 2022 ORPA BULA

12 AGUSTUS 2022 HELENA SAKIT

13 AGUSTUS 2022 5303046107870001 ADDINDA TASIB

14 AGUSTUS 2022 ADELFINA ROMEA

15 AGUSTUS 2022 ELISABETH N. JUA

16 AGUSTUS 2022 ANTONIA OLLA

17 AGUSTUS 2022 YOHANA TASIB

18 AGUSTUS 2022 LUSIA TASIB

,,
 PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

27/10/1983 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

04/02/1997 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

23/03/1987 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

17/07/1988 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

02/08/1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

06/05/1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

08/04/1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

16/01/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Timor Tengah Utara

 ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

POPNAM SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SLTA IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SLTA IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SLTA IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SLTA IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA

POPNAM SLTA IBU RUMAH TANGGA

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA
STATUS GOLONGAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH

MENIKAH

MENIKAH A Penyakit Hipertensi

MENIKAH A

MENIKAH O

MENIKAH A

MENIKAH B

MENIKAH

MENIKAH O
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
WAWANCARA
SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG

AKTIFITAS FISIK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 TEKANAN
DARAH

POLA MAKAN KONSUMSI SISTOL

ALKOHOL

GARAM LEMAK KURANG MAKAN

GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 94

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 98

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107

 LINGKAR PEMERIKSAA
IMT BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) N GULA

DIASTOL TINGGI BERAT

BADAN(CM) BADAN (KG)

76 140 56 88 TIDAK DITEMUKAN

75 148 48 76 TIDAK DITEMUKAN

72 155 51 86 TIDAK DITEMUKAN

69 152 70 98 TIDAK DITEMUKAN

55 150 40 75 TIDAK DITEMUKAN

67 150 40 70 TIDAK DITEMUKAN

70 153 57 91 TIDAK DITEMUKAN

70 145 58 80 TIDAK DITEMUKAN

 RUJUK
GANGGUAN INDERA
PUSKESMAS

GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGA

RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 EDUKASI

GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK YA