PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEMEU
Jln. Oeprigi-Haekto, Desa Popnam-Kecamatan Noemuti Telp. 081 339 279 400
Kode Pos : 85664, Email : puskesmasoemeu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER

PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi dokter, bidan dan
perawat di Puskesmas Angkatan I diselenggarakan oleh Bapelkes Mataram Kerjasama
dengan Poltekes Kemenkes Kupang. Tahun 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Jessy Mesah
NIP :-
Satuan Kerja : Puskesmas Oemeu
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari Satuan Kerja. Jika
dikemudia hari ditemukan pelanggaran diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kefamenanu, 19 Oktober 2023

Mengetahui Hormat Saya

Kepala Satker Pembuat Pernyataan

Yoseph Anapah, SKM dr Jessy Mesah

NIP: 19711205 199303 1 006 NIP: -
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEMEU
Jln. Oeprigi-Haekto, Desa Popnam-Kecamatan Noemuti Telp. 081 339 279 400
Kode Pos : 85664, Email : puskesmasoemeu@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Yoseph Anapah, SKM
NIP : 19711205 199303 1 006
Pangkat/golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Oemeu

Menugaskan
1. Nama : dr. Jessy Mesah
NIP :-
Pangkat/golongan :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Oemeu
Unit Kerja : Puskesmas Oemeu
2. Nama : Amanda Sako, Amd. Keb
NIP : 19680930 199102 2 002
Pangkat/golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Puskesmas Oemeu
3. Nama : Ana Maria M. Adur, S.Kep.Ns
NIP : 19940607 202203 2 012
Pangkat /golongan ; Penata Muda Tk 1/ IIIb
Jabatan : perawat
Unit Kerja : Puskesmas Oemeu
Maksud dan Tujuan : Sebagai Peserta Dalam Pelatihan-Pelatihan Skrining Bayi
Baru Lahir Bagi Dokter, Bidan Dan Perawat Di Puskesmas
Angkatan I Kerjasama Bapelkes Dengan Poltekes Kemenkes
Kupang Tahun 2023
Tempat : Puskesmas Oemeu

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kefamenanu, 19 Oktober 2023

Kepala Satker

Yoseph Anapah, SKM

NIP: 19711205 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEMEU
Jln. Oeprigi-Haekto, Desa Popnam-Kecamatan Noemuti Telp. 081 339 279 400
Kode Pos : 85664, Email : puskesmasoemeu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER

PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi dokter, bidan dan
perawat di Puskesmas Angkatan I diselenggarakan oleh Bapelkes Mataram Kerjasama
dengan Poltekes Kemenkes Kupang. Tahun 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ana Maria M. Adur, S.Kep.Ns
NIP : 19940607 202203 2 012
Satuan Kerja : Puskesmas Oemeu
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari Satuan Kerja. Jika
dikemudia hari ditemukan pelanggaran diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kefamenanu, 19 Oktober 2023

Mengetahui Hormat Saya

Kepala Satker Pembuat Pernyataan

Yoseph Anapah, SKM Ana Maria M. Adur, S.Kep.Ns

NIP: 19711205 199303 1 006 NIP: 19940607 202203 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OEMEU
Jln. Oeprigi-Haekto, Desa Popnam-Kecamatan Noemuti Telp. 081 339 279 400
Kode Pos : 85664, Email : puskesmasoemeu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA PULSA DARI INSTANSI SATKER

PESERTA

Sehubungan dengan persyaratan Pelatihan Skrining Bayi Baru Lahir Bagi dokter, bidan dan
perawat di Puskesmas Angkatan I diselenggarakan oleh Bapelkes Mataram Kerjasama
dengan Poltekes Kemenkes Kupang. Tahun 2023 saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Amanda Sako, Amd. Keb
NIP : 19680930 199102 2 002
Satuan Kerja : Puskesmas Oemeu
Dengan ini menyatakan saya tidak menerima pulsa yang bersumber dari Satuan Kerja. Jika
dikemudia hari ditemukan pelanggaran diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kefamenanu, 19 Oktober 2023

Mengetahui Hormat Saya

Kepala Satker Pembuat Pernyataan

Yoseph Anapah, SKM Amanda Sako, Amd. Keb NIP:

NIP: 19711205 199303 1 006 19680930 199102 2 002