PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA JiIndustri_Gg. H. Basyar. No. 107 Kode Pos_17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 4744/09 /Pem. VI / 2023 Yang bertandan tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, Dengan ini Menerangkan bahwa Nama Lengkap SLAMET PAMUJI ‘Tempat tanggal lahir : Cilacap , 17 - 05 - 1996 lenis Kelamin Laki- Laki Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan ; Belum kawin Pekerjaan Wiraswasta No KTP Asal + 3301051705960005 Pendatang dati CILACAP RY 001 RW 006 Desa : Karang Sembung Kecamatan — : Nusawungu Kabupaten lacap Alamat Sementara di: ILN. GATOT SUBROTO RT 003 RW 002 Desa : Cikarang Kota Kecamatan ——_: Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Berdasarkan 1, Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan 2, Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan 3, Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor 474.4) 09 / VI (2023 Tanggal Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 10 - 06 - 2023 sid 10-09 - 2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrast Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara. Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan seb bahan seperlunya ‘Yang Bersangkutan Pas thoto Dibuat di: Cikarang Kota Pada tanggal : 03 - 06 - 2023