PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA I ig_ H_ Basyar. No. 107 Kode Pos 17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 4744/28 /Pem. VI / Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, Dei ini Menerangkan bahwa Nama Lenekap CINTIA Tempat tanggal lahir : Karawang , 03 - 06 - 2004 Jenis Kelamin + Perempuan Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan ; Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa No KTP Asal 3215124306040003 Pendatang dari Karawang RT 001 RW 009 Desa Tanjung Pakis Kecamatan _: Pakis Jaya Kabupaten: Karawang Alamat Sementara di: JLN. GATOT SUBROTO RT 003, RW 002 Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor 474.4) 281 VI (2023 Tanggal 15 - 06 - 2023 Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 15 - 06 - 2023 sid 15 - 09 - 2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara, Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya . Yang Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Pada tanggal : 15 -06 - 2023 CINTIA SUHENDRIK