PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA JL Industri_Gg. H. Basyar. No. 107 Kode Pos 17530 Nomor: 4744/20 /Pem. VI / 2023 Yang bertandan tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, Dengan ini Menerangkan bahwa Nama Lengkap AGUS YULIANTO Tempat tanggal lahir : Banjar Negara , 14 - 07 - 1990 Jenis Kelamin Loki - Laki Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan Karyawan Swasta No KTP Asal +: 3304031407900001 Pendatang dati Banjar Negara RT 005 RW 003 Desa Purwasaba Kecamatan —: Mandiraja Kabupaten: Banjar Negara Alamat Sementara di: JLN. GATOT SUBROTO RT 003, RW 002 Desa : Cikarang Kota Kecamatan —_: Cikarang Utara Kabupaten Bekasi Berdasarkan 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan : 2. Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan : 3, Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor 474.4) 20/ V1 / 2023 Tanggal 15 - 06 - 2023 Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tang 15 - 06 - 2023 sid 15-09 - 2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanja kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Don sili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara. Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Pada ta 15 -06 - 2023, AGUS YULIANTO SUHENDRIK