PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA ig. H_Basyar. No. 107 Kode Pos_17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 4744/22 /Pem. VI / 2023 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, Dengan ini Menerangkan_ bahwa Nama Lengkap ELPIA TOLIYANTI Tempat tanggal lahir : Cilacap , 30 - 09 - 2001 Jenis Kelamin Perempuan Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa No KTP Asal 3301057009010003 Pendatang dati Cilacap RT 005 RW 001 Desa Purwadadi Kecamatan — : Nusawungu Kabupaten: Cilacap Alamat Sementara di : JLN. GATOT SUBROTO RT 003, RW 002 Desa karang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Berdasarkan 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan 2. Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan 2 3. Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor AAAI 22 FYE 12023 Tanggal 15 - 06 - 2023 Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 15 - 06 - 2023 sid 15 - 09 - 2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara, Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya . Yang Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Padatanggal : 15 - 06 -20: ELPIA TOLIYANTI SUHENDRIK