PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN CIKARANG UTARA DESA CIKARANG KOTA I ig_ H_ Basyar. No. 107 Kode Pos 17530 SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor: 4744/21 /Pem, VI / Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi, Dei ini Menerangkan bahwa Nama Lenekap TAURIK PRIAWAN Banjar Negara , 08 - 10 - 2002 Jenis Kelamin Laki - Laki Bangsa/ Agama: Indonesia / Islam Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa No KTP Asal 3304030810020006 Pendatang dari Banjar Negara RT 004 RW 003 Desa Purwasaba Kecamatan — : Mandiraja Kabupaten: Banjar Neg Alamat Sementara di: JLN. GATOT SUBROTO RT 003, RW 002 Desa Cikarang Kota Kecamatan Cikarang Utara Kabupaten Bekasi 1. Keterangan dan Pengakuan yang bersangkutan 2. Dokumen yang ditunjukan oleh yang bersangkutan : 3. Surat Pengantar dari Ketua RT / RW Nomor 474.4) 211 VE {2023 Tanggal 15 - 06 - 2023 Telah melapor dan tercatat sebagai Penduduk Sementara di wilayah kami, Surat Keterangan Domisili ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal 15 - 06 - 2023 sid 15 - 09 - 2023 Dan apabila telah habis masa berlakunya, dapat diperpanjang kembali di Kantor Desa Cikarang Kota Surat Keterangan Domisili ini tidak berlaku untuk Keperluan Melengkapi Persyaratan Administrasi Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) dan Hanya untuk izin Tempat Tinggal Sementara, Demikian agar maklum, serta dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya . Yang Bersangkutan Pas fhoto Dibuat di Cikarang Kota Pada tanggal : 15 -06 - 2023 TAURIK PRIAWAN SUHENDRIK