ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kotabaru, …………………………..
Kepada
Yth.
di
…………………………………

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama …..... (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s.d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

(…………………………..)
NIP.

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

…………………………
NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

…………………………
NIP.

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (Ö) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kotabaru, …………………………..
Kepada
Yth.
di
…………………………………

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama M TAUFIK ANSYARI NIP 197707202000121003
Jabatan KASUBBID FASILITASI & PROFESI ASN Masa Kerja 18 TAHUN 00 BULAN
Unit Kerja BKPPD KABUPATEN KOTABARU

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga di Banjarmasin

IV. LAMANYA CUTI

Selama …..6 Hari... (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 17-Apr-2018 s.d 23-Apr-2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6 sisa cuti tahun 2018 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085283833240
Hormat saya,

M TAUFIK.ANSYARI,S.ST………………………
NIP.1977072000121003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

…………………………
NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

…………………………
NIP.

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (Ö) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Sangatta, 14 Desember 2022

Kepada:
Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan dan
Yth.
Pelatihan Kabupaten

di Sangatta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Elviriani, A.Md.Kep NIP 19850709 202012 2 009
Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 1
Unit Kerja UPT. Puskesmas Rantau Pulung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Penting

III. ALASAN CUTI

Dikarenakan kepentingan keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 26 Desember 2022 s.d 5 Januari 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Berau TELP
Hormat saya,

Elviriani, A.Md.Kep
NIP. 19850709 202012 2 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
ATASAN LANGSUNG

dr. Habibi
NIP. 19791207 201403 1 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI

dr. H. Bahrani
NIP. 19650715 200112 1 003

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (Ö)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (Ö) dan alasannya
N Cuti tahun berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya