PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Kode Nomor : 003 / MUTU & AKREDITASI No. Revisi : 01 Halaman : 1/2
Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
Pelayanan dr. Agus Setiyana
Direktur

PENGERTIAN 1. Indikator adalah tolak ukur untuk menilai penampilan kerja suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk memulai suatu
perubahan.
2. Prioritas adalah proses-proses utama yang kritikal (high risk), risiko tinggi (high volume),
cenderung bermasalah (problem prone) yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan.
3. Pemilihan indikator mutu adalah cara atau proses untuk menetapkan indikator mutu yang akan
digunakan rumah sakit.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam penetapan indikator mutu RS dan indikator mutu unit.
2. Sebagai indikator penilaian rumah sakit dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien.
KEBIJAKAN Peraturan Direktur Rumah Sakit Hermina Arcamanik Nomor 7 9 4 /PERDIR/RSHARC/XII/2019
tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Hermina Arcamanik.
PROSEDUR A. Pemilihan Indikator Mutu Prioritas
1. Rapat pemilihan indikator mutu prioritas dapat dilakukan dengan cara :
a. Direktur RS memimpin rapat yang dihadiri seluruh Manajer Bidang/Bagian RS dengan
prinsip physical distancing.
b. Staf Mutu RS membuat link pada aplikasi meeting dan dibagikan kepada Direktur RS
dan Manajer Bidang/ Bagian, Kepala Instalasi/ Urusan, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite PPA Lain, Tim/ Komite PPI dan Tim/Komite K3RS.
2. Direktur RS & Manajer Bidang/ Bagian, Kepala Instalasi/ Urusan, Komite Medik, Komite
Keperawatan, Komite PPA Lain, Tim/ Komite PPI dan Tim/Komite K3RS:
a. Lakukan pemilihan indikator mutu prioritas mencakup: Indikator Mutu Area Klinis
(IAK), Indikator Mutu Area Manajemen (IAM), Indikator Mutu Sasaran Keselamatan
Pasien.
b. Tetapkan judul indikator mutu prioritas.
c. Tambahkan judul indikator sesuai dengan pelayanan prioritas yang dipilih.
d. Buatkan profil indikator mutu prioritas.
e. Ajukan indikator mutu prioritas oleh Direktur RS kepada Direktur PT pemilik RS.
f. Tetapkan indikator mutu prioritas dalam bentuk SK Direktur PT pemilik RS.

B. Pemilihan Indikator Mutu Unit

1. Rapat pemilihan indikator mutu unit dapat dilakukan dengan cara :
a. Kepala Instalasi / Kepala Urusan RS melaksanakan rapat yang yang diadakan setiap
akhir tahun di masing-masing Instalasi/Urusan dengan prinsip physical distancing.
b. Kepala Instalasi / Kepala Urusan RS membuat link pada aplikasi meeting dan
dibagikan kepada Manajer Bidang/Bagian terkait unit, PIC data, Kepala Urusan Mutu &
Risiko dan Pelaksana yang ada di unit.
2. Kepala Instalasi / Kepala Urusan RS, Manajer Bidang/Bagian terkait unit, PIC data, Kepala
Urusan Mutu & Risiko dan Pelaksana :

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RUMAH SAKIT HERMINA ARCAMANIK SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Kode Nomor : 003 / MUTU & AKREDITASI No. Revisi : 01 Halaman : 2/2
Ditetapkan :

SPO
Administrasi Tanggal Terbit : 16 / 09 / 2020
Pelayanan dr. Agus Setiyana
Direktur
a. Lakukan pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :
1) Indikator Mutu Nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut.
2) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis rumah sakit.
3) Fokus mengukur hal –hal yang ingin diperbaiki.
4) Evaluasi penerapan panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter
menggunakan indikator mutu.
5) Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan
klinis maupun non klinis,bila sumber data ada di unit tersebut.
b. Buatkan profil indikator mutu unit yang sudah terpilih
c. Usulkan indikator mutu unit beserta profil kepada Bidang Mutu dan Akreditasi.
d. Serahkan indikator mutu unit yang diajukan kepada Direktur RS untuk disetujui.
e. Tetapkan Indikator Mutu unit dalam SK Direktur RS.

Catatan :
SPO Administrasi Pelayanan ini merupakan revisi dari SPO Nomor 003/MUTU&AKREDITASI
tentang pemilihan Indikator Mutu, revisi 00 tahun 2018
UNIT TERKAIT Seluruh Bidang / Bagian RS dan PT Medikaloka Hermina Tbk

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RUMAH SAKIT HERMINA ARCAMANIK SECARA TERTULIS *
Halaman 2
ALUR PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

DIREKTUR RS & MANAJER BIDANG/

BAGIAN, KEPALA INSTALASI/ URUSAN,
STAF MUTU RS KOMITE MEDIK, KOMITE KEPERAWATAN, KELENGKAPAN WAKTU PROSES
KOMITE PPA LAIN, TIM/ KOMITE PPI DAN
TIM/KOMITE K3RS

Pemilihan Indikator Mutu Prioritas

Antar Proses Proses
Mulai Mulai

1a. Membuat link pada aplikasi 1b. Melakukan rapat pemilihan

meeting dan membagikannya dan penetapan mutu prioritas
kepada Direktur RS dan Manajer dengan prinsip physical distancing 10 menit
seluruh Bidang/Bagian RS Aplikasi Meeting
30 detik
2. Lakukan pemilihan mutu
priortas pelayanan mencakup IAK, 30 menit
IAM, dan Indikator Mutu Sasaran
Keselamatan Pasien
30 detik

3. Tetapkan judul indikator mutu 30 menit

prioritas
30 detik

4. Tambahkan judul indikator

30 menit
sesuai dengan pelayanan prioritas
yang dipilih
30 detik

5. Buatkan profil infikator mutu 30 menit

prioritas
30 detik

6. Ajukan indikator mutu prioritas 10 menit

kepada Direktur PT pemilik RS
30 detik

7. Tetapkan indikator mutu 10 menit

prioritas dalam bentuk SK

Selesai

Antar Proses : 3 menit

Proses : 2 jam 30 menit
Total Waktu : 2 jam 33 menit
ALUR PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

MANAJER BIDANG/BAGIAN TERKAIT UNIT,

KEPALA INSTALASI / KEPALA URUSAN PIC DATA, KEPALA URUSAN MUTU & KELENGKAPAN WAKTU PROSES
RS RISIKO DAN PELAKSANA

Pemilihan Indikator Mutu Unit

Antar Proses Proses
Mulai Mulai

1a. Membuat link pada aplikasi 1b. Melakukan rapat pemilihan

meeting dan membagikannya dan penetapan mutu Unit dengan
kepada Manajer Bidang/Bagian prinsip physical distancing 10 menit
Terkait Unit, Pic Data, Kepala Urusan Aplikasi Meeting
Mutu & Risiko dan Pelaksana 30 detik

2. Lakukan pemilihan mutu unit 30 menit

30 detik

3. Tetapkan judul indikator mutu 30 menit

unit
30 detik

4. Usulkan indikator mutu unit

10 menit
berserta profil kepada Bidang
Mutu dan Akreditasi
30 detik

5. Serahkan indikator mutu unit 10 menit

yang diajukan kepada Direktur RS
30 detik

6. Tetapkan indikator mutu unit 10 menit

dalam bentuk SK

Selesai

Antar Proses : 2 menit 30 detik

Proses : 1 jam 40 menit
Total Waktu : 1 jam 42 menit 30 detik
 LEMBAR PROSES
RS UMUM HERMINA ARCAMANIK

PERIHAL : PENGAJUAN REGULASI

Tgl Pengirim Penerima Uraian
Bersama ini disampaikan Pengajuan Usulan Regulasi :
16 Sept’ 20 Staf Bidang Manajer
Pk.14.39 Mutu & Bidang USULAN JENIS REGULASI Jumlah
Akreditasi Mutu & (tulis dalam ANGKA sesuai jumlah yang diajukan per Jenis Regulasi
RS Akreditasi Regulasi) yang
RS diajukan
kebijakan Pedoman Panduan SPO/PPK Program
Baru - - - - - -
Revisi - - - 1 - 1

Terlampir :
1. Lembar Analisa Regulasi yang sudah di TTD oleh Manager
2. Daftar Regulasi yang diajukan yang sudah di TTD oleh Manager

Demikian disampaikan, untuk dapat diproses lanjut.

Staf Mengetahui & Menyetujui,

Mutu dan Akreditasi Plt. Manager Mutu dan Akreditasi

Pretty Evadia Leni Nurlelah

................. ..................
Pk.......... Bidang Mutu Sekretaris Kepada Yth.
& Tim Tim Regulasi
Akreditasi Regulasi Mohon dilakukan REVIEW, terima kasih.
RS RS Hormat saya,

......................................
.................
Sekretaris Ketua Tim Kepada Yth.
Pk.......... Ketua Tim Regulasi
Tim Regulasi Regulasi
RS Mohon Persetujuan Hasil REVIEW dari Anggota Tim Regulasi (terlampir).
Hasil REVIEW dari Tim Regulasi (terlampir).
Secara prinsip : REGULASI DAPAT/ TIDAK DAPAT DILAKSANAKAN**.

Hormat saya,
Sekretaris Tim Regulasi

Rini Handayani
 DAFTAR PENGAJUAN REGULASI

Unit Kerja : MUTU DAN AKREDITASI

Periode : SEPTEMBER

PERTIMBANGAN
PENGAJUAN
TANGGAL, REGULASI (√)
NOMOR REVISI BULAN, Isi
NO JUDUL REGULASI Regulasi
REGULASI Ke TAHUN Regulasi
Sudah
DITERBITKAN E.D belum
tidak
Ada
sesuai
(Revisi)
1 Pemilihan Indikator 003 / MUTU & 01 16/09/2020 √
Mutu AKREDITASI

Bandung, 16 September 2020

Staf Mutu dan Akreditasi Plt. Manager Mutu dan Akreditasi

Pretty Evadia Leni Nurlelah

 LEMBAR REVIEW REGULASI

Judul Regulasi : Pemilihan Indikator Mutu

Jenis Regulasi : KEBIJAKAN / PEDOMAN / PANDUAN / SPO / PPK / PROGRAM*
Usulan : REVISI / BARU*
Bagian yang Mengajukan : MUTU DAN AKREDITASI
Unit Terkait : YANMED/KPRWTN/JANGMED/KEUANGAN/PERSONALIA/MARKETING/JANGUM/M&A/JKN/DIREKSI

HASIL REVIEW TIM REGULASI :

SECARA PRINSIP
DAPAT TANDA
ANGGOTA TIM
DILAKSANAKAN SARAN / KETERANGAN TGL TANGAN
REGULASI
YA TIDAK & NAMA

1. MANAGER
PELAYANAN MEDIS
2. MANAGER
KEPERAWATAN
3. MANAGER
PENUNJANG MEDIS
4. MANAGER
KEUANGAN
5. MANAGER
PERSONALIA
6. MANAGER
MARKETING
7. MANAGER MUTU
DAN AKREDITASI
8. MANAGER
PENUNJANG UMUM

9. MANAGER JKN
10. KETUA KOMITE
KEPERAWATAN,
STAF MUTU &
PROFESI KPRWT
11. KETUA KOMITE
MEDIS, /STAF MUTU
& PROFESI MEDIS
12. KETUA KOMITE
STAF KLINIS
LAINNYA/STAF
MUTU & PROFESI
LAIN
KESIMPULAN ANGGOTA TIM REGULASI :
Tidak/ Dapat dilaksanakan, sudah/belum pernah dilakukan pembahasan rapat sebelumnya oleh Tim Regulasi

PERSETUJUAN
KETUA TIM REGULASI : Bandung, ............................
YA TIDAK KETERANGAN Ketua Tim Regulasi
1. Dapat Dilaksanakan

2. Dapat diberlakukan TANPA perlu

pertemuan Rapat Tim Regulasi Awal
/ Lanjutan*
3. Jika terdapat kekeliruan/perubahan
regulasi maka dapat diajukan dr. Nur Kencanawati, MM
kembali untuk dilakukan review
 ANALISA REGULASI

Judul Regulasi : Pemilihan Indikator Mutu

Unit yang Mengajukan : MUTU DAN AKREDITASI
Bidang/Bagian : MUTU DAN AKREDITASI
Jenis Regulasi : KEBIJAKAN / PEDOMAN / PANDUAN / SPO / PPK / PROGRAM*
Usulan : REVISI / BARU*
Referensi : Group / Setempat

SUDAH TIDAK KETERANGAN/ALASAN

NO RINGKASAN
SESUAI SESUAI (DISI JIKA TIDAK SESUAI)
1 ISI REGULASI √
SECARA
KESELURUHAN
SESUAI DAN
DAPAT
DILAKSANAKAN
2 REGULASI √
PERLU
DILAKUKAN
PERUBAHAN/
PERBAIKAN
3 REGULASI PERLU √
DITAMBAH
PERALATAN/
FASILITAS
SESUAI
SPO

Bandung, 16 September 2020

Staf Mutu dan Akreditasi Plt. Manager Mutu dan Akreditasi

Pretty Evadia Leni Nurlelah