SURAT KEPUTUSAN

KEPALA KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK

Nomor: ……………………………………..
Tentang
PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN RISIKO
KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK

Kepala Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura, setelah:

Menimbang : a. bahwa pada pasal 5 dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 11 tahun 2019 Tentang Keselamatan Pasien dimana
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus menyelenggarakan
Keselamatan Pasien;
b. bahwa dalam meningkatkan Keselamatan Pasien salah satu upayanya
menyiapkan mekanisme pelaporan insiden kejadian risiko;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a dan b
tersebut maka ditetapkan Pelaporan Insiden Kejadian Risiko di
Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak perlu
ditetapkan dalam suatu Keputusan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
10. Pedoman Umum Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.
02/PED/I.0/B/2021 Tentang Amal Usaha Muhammadiyah Bidang
11. Peraturan
Kesehatan;Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Tranfusi Darah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat
Paraktek Mandiri Dokter Dan Tempat Prakter Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/I/105/2023 Tentang Istrumen Standar Akreditasi Klinik

Unggul &
Anggun
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK UTAMA PKU

MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK TENTANG
PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN RISIKO DI KLINIK UTAMA
PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK.

Pertama : Insiden kejadian Risiko di Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura

Pontianak terdiri dari :
1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC);
2. Kejadian Potensial Cidera (KPC);
3. Kejadian Tidak Diinginkan (KTD);
4. Kejadian Tidak Cidera (KTC);
5. Kejadian Sentinel (KS);
Kedua : Pelaporan Insiden Kejadian Risiko di Klinik Utama PKU
Muhammadiyah Kitamura Pontianak sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Ketiga : Penerapan Program Keselamatan Pasien di Klinik Utama PKU
Keputusan ini.
Muhammadiyah Kitamura Pontianak sebagaimana tercantum dalam
Lampiran I dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pontianak
Pada : 1444 H
2023 M
Kepala Klinik Utama
PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak,

Ajie Kurniawan
NBM: 1295. 433

Unggul &
Anggun
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK UTAMA PKU
MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
NOMOR : …………………………………..
TENTANG : PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN RISIKO DI
KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH
KITAMURA PONTIANAK.

PELAPORAN INSIDEN KEJADIAN RISIKO

DI KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK.

1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien,
2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai / terpapar pada pasien
tapi tidak terjadi cedera;
3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah semua situasi atau kondisi terkait perawatan pasien
yang sangat berpotensi cedera pada pasien;
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi tapi belum mengenai / terpapar
pada pasien karena dapat dicegah.
5. Kejadian Sentinel suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
6. Membuat register risiko pada setiap unit pelayanan dengan menentukan grading matriks
antara lain :
a. Identifikasi Risiko
b. Analisis risiko;
c. Evaluasi Risiko;
7. Menentukan rencana pengendalian risiko;
8. Menggunakan Format laporan Insiden kejadian Risiko yang telah disiapkan sesuai dengan
pedoman;
9. Melaporkan insiden kejadian risiko 2x 24 jam kepada tim keselamatan pasien;
10. Pada saat insiden kejadian risiko, tim Keselamatan pasien melakukan analisa Matriks
grading risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah
Laporan insiden internal;
11. Bagi grading merah dan kuning Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana (Simple RCA)
dan Investigasi Komprehensif (Comprehensive RCA /Root Cause Analysis);
12. Membentuk tim Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA);
13. Melakukan Investigasi kasus;
14. Mencari faktor penyebab terjadinya insiden risiko;
15. Mempelajari kronologis insiden risiko;
16. Menentukan akar penyebab masalah insiden risiko;
17. Membuat rencana solusi penyelesaian;

18. Menutup kasus insiden risiko yang telah ditindaklanjuti;

Unggul &
Anggun
19. Mendokumentasikan kegiatan dan pelaporan Insiden kejadian risiko.
20. Pelaporan Insiden kejadian Risiko diinput kedalam aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id/halaman/dashboard oleh Koordinator Keselamatan
pasien secara rutin dan berkala.

Kepala Klinik Utama

PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak,

Ajie Kurniawan
NBM: 1295. 433

Unggul &
Anggun