SURAT KEPUTUSAN

PENANGGUNG JAWAB
KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
Nomor: ……………………………………..
Tentang
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK

Kepala Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura, setelah:

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun

2014 tentang Klinik dimana salah satu fungsi Klinik dalam
Manajemen Klinik adalah melakukan upaya peningkatan, perbaikan
mutu dan kinerja sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Klinik
Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak yang dipahami dan
dilaksanakan oleh semua tim Klinik Utama PKU Muhammadiyah
Kitamura Pontianak.
b. bahwa kegiatan peningkatan dan perbaikan mutu dilaksanakan oleh
penanggungjawab manajemen mutu Klinik Utama PKU
Muhammadiyah Kitamura Pontianak;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a dan b
tersebut maka ditetapkan penanggungjawab manajemen mutu di
Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak Tahun 2023
perlu ditetapkan dalam suatu Keputusan;

Mengingat :1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah No. 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun
2014 tentang Klinik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 Tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 Tentang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 Tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2021 Tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko
Sektor Kesehatan;
10. Pedoman Umum Pimpinan Pusat Muhammadiyah No.
02/PED/I.0/B/2021 Tentang Amal Usaha Muhammadiyah Bidang
Kesehatan;

Unggul &
Anggun
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 tahun
2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan kesehatan Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi, Klinik, Pusat Kesehatan
Masyarakat, Rumah Sakit, Laboratorium Kesehatan, dan Unit
Tranfusi Darah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2022 Tentang Akreditasi Puskesmas , Klinik Pratama, Tempat
Paraktek Mandiri Dokter Dan Tempat Prakter Mandiri Dokter Gigi;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Hk.02.02/I/105/2023 Tentang Istrumen Standar Akreditasi Klinik

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH

KITAMURA PONTIANAK TENTANG PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH
KITAMURA PONTIANAK TAHUN 2023

Pertama : Penanggungjawab Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien terdiri dari :

1. Penanggungjawab Mutu;
2. Seketaris Mutu;
3. Koordinator Keselamatan Pasien;
4. Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Infeksi;
5. Koordinator Kesehatan dan Keselamatan Kerja dan Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan;
6. Koordinator Audit Internal.

Kedua : Penanggungjawab Manajemen Mutu bertanggungjawab dalam proses

perencanaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi mutu yang terdiri dari :
1. Menyusun pedoman internal mutu;
2. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan mutu;
3. Menyusun Standar Operating Prosedur mutu;
4. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan mutu;
5. Melaksanakan kegiatan-kegiatan mutu;
6. Melaporkan hasil kegiatan mutu;
7. Mengukur indikator mutu;
8. Mengidentifikasi, menganalisis, menindaklanjuti permasalahan mutu;
9. Mendokumentasikan kegiatan mutu

Ketiga : Struktur Organisasi Manajemen mutu di Klinik Utama PKU

Muhammadiyah Kitamura Pontianak tahun 2023 sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

Unggul &
Anggun
Keempat : Nama penanggungjawab dan tim manajemen mutu di Klinik Utama PKU
Muhammadiyah Kitamura Pontianak tahun 2023 sebagaimana tercantum
dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

Kelima : Uraian tugas penanggungjawab dan tim manajemen mutu di Klinik

Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak tahun 2023
sebagaimana tercantum dalam lampiran III yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari keputusan ini.

Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pontianak
Pada : 1444 H
2023 M

Penanggung Jawab
Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak,

Irham Purnomo

Unggul &
Anggun
 LAMPIRAN I : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK UTAMA PKU
MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
NOMOR : …………………………………..
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU KLINIK UTAMA PKU
MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
TAHUN 2023

STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN MUTU

KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
TAHUN 2023

PENANGGUNGJAWAB MUTU

SEKETARIS MUTU

Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Pelaksana
Keselamatan Kesehatan dan Audit
Pencegahan Dan
Pasien Keselamatan Kerja/ Internal
Pengendalian
Manajemen fasilitas
Infeksi
dan Keselamatan

Penanggung Jawab
Klinik Utama PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak,

Irham Purnomo

Unggul &
Anggun
 LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
KLINIK UTAMA PKU
MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
NOMOR : …………………………………..
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU KLINIK UTAMA PKU
MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
TAHUN 2023

NAMA PENANGGUNGJAWAB DAN TIM MANAJEMEN MUTU

KLINIK UTAMA PKU MUHAMMADIYAH KITAMURA PONTIANAK
TAHUN 2023

NBM/
NO JABATAN NAMA KOMPETENSI
PANGKAT

Akbar U Saun, S.Kep., Ners.,

1 Penanggung Jawab Mutu 1412 685 Perawat
M.Kep., CWCN

2 Seketaris Mutu Ayu Mira Veta, S.Farm., Apt 1411 449 Apoteker

Sabhan Ramadhan, S.Kep

3 Pelaksana Keselamatan Pasien 1382 258 Perawat
Ners

Pelaksana Pencegahan Dan Adi Kurniawan, S.Kep.,

4 1404 199 Perawat
Pengendalian Infeksi Ners., DWCN.

5
Pelaksana Kesehatan dan
Ashadullah Choliq, S.Kep.,
Keselamatan Kerja/ Manajemen 1295 353 Perawat
Ners., BWCN.
fasilitas dan Keselamatan

6 Pelaksana Audit Internal Wahdaniah, Amd.Farm 1406 374 TTK

Kepala Klinik Utama

PKU Muhammadiyah Kitamura Pontianak,

Ajie Kurniawan
NBM: 1295. 433

Unggul &
Anggun