3
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
Jalan Kolonel Masturi KM. 3,5 Nomor 11 Telepon (022) 6649371
Faksimil : (022) 6649463 Website : bpsdm.jabarprov.go.id
CIMAHI– 40511
Tembusan :
1. Yth. Kepala Lembaga Administrasi Negara RI
2.Yth. Sekretaris Daerah Provinsi Jawa Bara
LAMPIRAN I : Surat Kepala Badan Pengembangan
Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat
Nomor : 1515/PSM.16.01/PKM
Tanggal : 05 Mei 2023
INFORMASI AWAL
PENYELENGGARAAN ORIENTASI PPPK GELOMBANG VIII
ANGKATAN CXLI s.d CLX APBD PROVINSI JAWA BARAT
TAHUN 2023
Kampus
141,142,143, 05 juni s.d Klasikal
BPSDM
144, dan 145 06 Juni 2023
Prov. Jabar
Kampus
146,147,148, 07 Juni s.d
BPSDM Klasikal
149, dan 150 08 Juni 2023
5.5 Angkatan Prov. Jabar
Kampus
151, 152, 153, 09 Juni s.d
BPSDM Klasikal
154 dan 155 10 Juni 2023
Prov. Jabar
Kampus
156, 157, 158, 12 Juni s.d
BPSDM Klasikal
159, dan 160 13 Juni 2023
Prov. Jabar
Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload Kelengkapan
Dokumen sebagai berikut:
a. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai PPPK;
b. Surat pernyataan melaksanakan tugas PPK Instansi Pemerintah asal Peserta;
c. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
d. Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah asal peserta :
e. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar yang dituangkan dalam bentuk sebagaimana Format pada
Lampiran III, dan
f. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4 pakaian putih polos berdasi dan
atribut.
2. Biaya Perjalanan Dinas dan uang saku pelatihan peserta dalam rangka Orientasi PPPK
menjadi tanggung jawab instansi pengirim.
3. Penyelenggaraan Orientasi PPPK dilaksanakan secara e-learning, sehingga menuntut
peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang baik dan kondisi kesehatan
yang baik.
4. Selama proses pembelajaran tahap e-learning peserta dibebastugaskan dari
pelaksanaan tugas keseharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian pembelajaran yang
dapat dilaksanakan dari tempat masing-masing peserta.
5. Pakaian harian yang digunakan selama pembelajaran online adalah kemeja warna putih
dan polos berdasi warna gelap dan celana panjang /rok warna gelap.
6. Peserta Mengikuti Rangkaian Kegiatan Orientasi serta melaksanakan pengisian daftar
hadir secara elektronik yang disediakan oleh penyelenggara.
7. Peserta wajib menjaga kode sikap prilaku selama berlangsung dalam pembelajaran
seperti tidak merokok, tidak menutup aktivasi kamera pada saat virtual learning
menggunakan aplikasi virtual meeting, dan mengikuti arahan serta panduan dari
penyelenggara Orientasi.
8. Ketentuan lainnya yang belum diatur akan disampaikan pada saat pelaksanaan kegiatan.
ANGKATAN CXLI
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CXLII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CXLIII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CXLIV
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 1 BABAKAN
Ir RUDIYANTO
1 III/a MADANG KABUPATEN BOGOR DINAS
196808102022211004
PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CXLVI
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMKN 3 KUNINGAN
AGUS PRAYITNO, S.Kom
1 III/a KABUPATEN KUNINGAN DINAS PENDIDIKAN
196808172022211001
PROVINSI JAWA BARAT
VERA CAHYA GUMILAR, S. Pd., M.M., GURU AHLI PERTAMA SMKN 1 BANJAR KOTA
31 Gr III/a BANJAR DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA
199204072022212017 BARAT
ANGKATAN CXLVII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 1 JALANCAGAK
AYI DIDIN ABDUL AZIZ, S.Ag
1 III/a KABUPATEN SUBANG DINAS PENDIDIKAN
196808252021211001
PROVINSI JAWA BARAT
ANGKATAN CXLVIII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CXLIX
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 1 CIBINONG
SUNAR MANTONO, S.Pd.
1 III/a KABUPATEN CIANJUR DINAS PENDIDIKAN
196809032022211002
PROVINSI JAWA BARAT
ANGKATAN CL
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CLI
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 2 CIBINONG
DARMASTO DWI BASUKI, S.Pd
1 III/a KABUPATEN CIANJUR DINAS PENDIDIKAN
196810022022211001
PROVINSI JAWA BARAT
ANGKATAN CLII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 8 BANDUNG
YAYA IING HARUN, S.Pd.
1 III/a KOTA BANDUNG DINAS PENDIDIKAN PROVINSI
196810062022211003
JAWA BARAT
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CLIV
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMKN 1 KEDAWUNG
IRWAN AL AZIS, SPd.I
1 III/a KABUPATEN CIREBON DINAS PENDIDIKAN
196810152022211002
PROVINSI JAWA BARAT
DIMA SURYA BUANA, S.Pd GURU AHLI PERTAMA SLBN KOTA BANJAR
34 III/a
199305132022211004 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA BARAT
ANGKATAN CLV
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMKN 1 CILEUNGSI
BASRIZAL, S.Pd
1 III/a KABUPATEN BOGOR DINAS PENDIDIKAN
196810202022211001
PROVINSI JAWA BARAT
RADEN ENEN NELOFAR MANGGUNG, GURU AHLI PERTAMA SMAN 6 BOGOR KOTA
13 S. Pd III/a BOGOR DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA
198112132022212011 BARAT
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
GURU AHLI PERTAMA SMAN 4 KARAWANG
EMAN NURJAMAN, S.T.
1 III/a KABUPATEN KARAWANG DINAS PENDIDIKAN
196810272022211002
PROVINSI JAWA BARAT
ANGKATAN CLVII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CLVIII
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CLIX
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
ANGKATAN CLX
PANGKAT /
NO NAMA / NIP JABATAN / INSTANSI
GOL
Pangkat / Golongan
Jabatan
Angkatan
(sesuai daftar calon peserta)
Tempat & Tgl.Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah
Email : Telp/HP :
Agama
Status kawin
DATA INSTANSI
Nama Instansi
Alamat Kantor
Telepon : Fax : Email :
Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Orientasi PPPK di BPSDM Provinsi Jawa Barat
secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku :
Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: , 2023
1. Surat Keputusan tentang pengangkatan PPPK;
2. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah;
3. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang
berlaku dalam LATSAR yang dituangkan dalam bentuk
pakta integritas, dan
4. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x 4. NIP.
SURAT PERNYATAAN KESEDIAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan PPPK pada Badan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Angkatan … Tahun 2023 saya yang
Nama : ………………………………………………………………………………………….
NIP : …………………………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………………………………
Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan PPPK.
Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………, ………………….2023
materai
Rp.10.000,-
(..........................................................)
NIP.