RS CEPAT SEHAT

MJ III/304, Jalan Mangkuyudan, Mantrijeron, No RM :

Kec Mantrijeron, Kota Yogyakarta, Daerah Nama :
Istimewa Yogyakarta, 55143
Telp (0813) 4556
TTL :
Email : rscepatsehat@gmailcom Jenis Kelamin :
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI, DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hari/ Tanggal :

Selaku pasien atau wali menyatakan persetujuan :

NO. MATERI PENJELASAN ISI MATERI PARAF
1. PERSETUJUAN UNTUK
PENGOBATAN
2. PELEPASAN INFORMASI
3. BARANG BERHARGA
MILIK PRIBADI
4. PESERTA BPJS
5. HAK PASIEN DAN
KELUARGA
6. PELAYANAN
KEROHANIAN
7. PEMELIHARAAN
FASILITAS RUMAH SAKIT
8. JAM BESUK
9. KEINGINAN PRIVASI
KHUSUS
10. BIAYA PELAYANAN
RUMAH SAKIT
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal di Nama dan TTD
atas secara benar dan jelas, memberikan kesempatan untuk bertanya Petugas
 dan berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya/ keluarga pasien telah menerima Nama dan TTD
informasi sebagaimana di atas saya beri tanda paraf di kolom kanan Pasien/ Keluarga
serta diberi kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi dan telah
memahaminya.

Saksi I ( Dari pihak Keluarga ) Nama dan TTD

Saksi II ( Dari pihak Rumah Sakit ) Nama dan TTD

*Coret yang tidak perlu.