SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : _____________________________

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. SUAMI
Nama : ………………………………………………………
Bin : ………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Warga Negara : ………………………………………………………
Status : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

2. ISTRI
Nama : ………………………………………………………
Binti : ………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………
Warga Negara : ………………………………………………………
Status : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

3. Wali
Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Pihak I dan Pihak II telah melangsungkan pernikahan secara syariat agama Islam pada
hari ………………….... Tanggal ………………….... Pukul …………………....
dihadapan beberapa orang saksi dengan maharnya berupa …………………..........
…………………....…………………....…………………....…………………...................
Surat keterangan ini bersifat sementara sambil menunggu surat nikah yang asli
dikeluarkan.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan tidak

melibatkan Pihak lain, untuk dapat diketahui dan digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri

Pas Photo Pas Photo

2x3 2x3
1. ………………………. 2. ……………………….

WALI NIKAH

PENUNTUN

……………………….

……………………….