Anda di halaman 1dari 1

REKAPITULASI KLAIM PELAYANAN KB

NAMA FKTP : KLINIK KRIAN MEDIKA


BULAN: TAHUN :
NO NAMA PESERTA NO KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP TANGGAL JENIS TTD PASIEN
PELAYANAN PELAYANAN

Sidoarjo,………………………………………

Pimpinan FKTP

Ahmad Haris Setiawan,SH

Anda mungkin juga menyukai