FORMULIR

MOBILISASI
Perusahaan : PT WIDYA SAPTA CONTRACTOR Aktivitas Mobilisasi :
Hari/tanggal : 03 APRIL 23 s/d 30 APRIL 23 (rencana mobilisasi) Kegiatan Mobilisasi Keluar/Masuk Wilayah PT Adaro Indonesia (coret salah satu)
Mobilisasi : MOBILISASI ASPHALT DISTRIBUTOR Kegiatan Mobilisasi didalam Wilayah PT Adaro Indonesia
- Dari : KM 43 PASAR PANAS
- Tujuan : KM 30 PLANT PT WASCO
Kontak PIC : 082213138720 (No. Telepon/Hp)

No. Description Check Remark

1 Maksud dan Tujuan Mobilisasi Mobilisasi Unit Asphalt Distributor Dari KM 43 Menuju KM 30
2 Unit/Type Asphalt Distributor Hino FM 260 JD
3 Alat/Unit Pengangkut N/A

4 Dimensi unit dan alat/unit angkutnya Dimensi dihitung mejadi

1 (satu) dengan unit
Jembatan Kosongan Jembatan Muatan Tidak Melalui Jembatan angkutnya

Dimensi Spec Dimensi Spec Dimensi Spec

- Panjang 10,16 m
- Lebar max 4,20 m max 5,60 m 2,5 m max 6,00 m
- Tinggi max 4,80 m max 5,60 m 4,7 m max 5,60 m

- Berat muatan < 30 Ton ≤ 130 Ton 10 Ton Sesuai Kap. Unit

5 Manivest

- Material berbahaya? (ya/tidak)

Tidak
*Coret salah satu

6 Personil Pengawalan
ya tidak *Lengkapi dengan Nama,
- Pemimpin pengawalan Henda Boy Malau NIK. 64437 [Hp. 081398860463]
NIK, dan No HP

ya tidak *Lengkapi dengan Nama,

- Supir sarana pengawalan Paska B Simanullang NIK. 64367 [Hp. 082366897393]
NIK, dan No HP

ya tidak *Lengkapi dengan Nama,

- Operator Low Boy
NIK, dan No HP

ya tidak *Lengkapi dengan Nama,

- Operator Unit Rudi NIK. 644600 [Hp. 081371187000]
NIK, dan No HP

- Support Team

- Manager Workshop ya tidak Binsar Simanjuntak

- …………………………………………. ya tidak

- …………………………………………. ya tidak

- …………………………………………. ya tidak

7 Pengarahan singkat (P5M) Dilakukan P5M dan Penyampain WIN [WIN-AI-RCM-03-001][MOBILISASI UNIT/BARANG DI HAULING ROAD]
8 Skenario Pengawalan Mobilisasi Unit Asphalt Distributor Dari KM 43 Menuju KM 30
9 Rangkuman Kegiatan Selama Berada Di Hauling Road Unit Akan Terus Dikawal Sampai Dengan Lokasi Tujuan KM 30

Catatan :
Alamat pengiriman tujuan surat elektronik (email ), silahkan di konfirmasi terlebih dahulu ke Penanggung Jawab Pekerjaan (PJPk) PT Adaro Indonesia, CPA Dept dan RCM
Dept PT Adaro Indonesia
Diketahui Oleh,
Dibuat Oleh, PT. Adaro Indonesia
PT Adaro Indonesia
Pelaksana Mobilisasi PJPk/Penanggung Jawab Pekerjaan
CPA RCM
Digitally signed
by Zulham
Date: 2023.03.30 Digitally signed Digitally signed
by Zulham
16:02:07 +08'00' by Youngky Date: 2023.03.30
(Aulia Rahman) (....................................) Yogaswara 16:02:23 +08'00'

NIK : 64288 NIK :

No Hp : 082213138720 No Hp :

F-AI-RCM-03-001 Rev.04