KOP Surat Kelurahan

SURAT PERNYATAAN
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………….
No. KTP : ……………………………………….
Alamat / Telepon : ……………………………………….

Dengan ini menyatakan perihal Pajak Bumi dan Bangunan (lingkari yang sesuai), bahwa :
a) Nama tertagih tidak sesuai.
b) Lahan sengketa.
c) Rumah menumpang orang tua atau keluarga.
d) Perumahan.
e) Baru pindah
f) Kredit rumah
g) Hilang PBB
h) Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Berkaitan dengan hal tersebut, saya sampaikan bahwa :
1. Luas lahan (Objek Pajak Bumi) = 2000 m2 dan NJOP/ m2 = Rp. 1.00.0000
2. Bangunan (Objek Pajak Bangunan) = 2000 m2 dan NJOP/ m2 = Rp. 1.000.000

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan
Mahasiswa Baru Jalur SNMPTN/SBMPTN/Prestasi Khusus (lingkari yang sesuai)
ITERA Tahun 2021 atas nama:
Nama : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Program Studi : ……………………………………….
Hubungan Keluarga : ……………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun
Mengetahui/mengesahkan :
Lurah Yang membuat pernyataan
Nama Kelurahan

(materai 10000)

Nama Lurah Nama Orang Tua/Wali