Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Kartika Constantia Yasin NIK : 7171094808990001 Usia : 23 Tahun Alamat Asal : Batu Kota III, Kec. Malalayang, Kota Manado, Sulawesi Utara Pekerjaan : Mahasiswa adalah benar berdomisili sementara di Kost Ibu AM Susanti, Jl. Pogung Dalangan Jl.Selokan Mataram RT. 12/17B RW.50, Kecamatan Mlati, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.