SURAT PERNYATAAN

PROGRAM BPJS KETENAGAKERJAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Heriyana

NIPeg : 196808072022212004
NIK : 3276054708680011
SATKER : LPP TVRI KANTOR PUSAT
No Hp : 0895345780134

Dengan ini menyatakan untuk bersedia / tidak bersedia pada progam BPJS Ketenagakerjaan (coret
pilih salah satu) :
1. Saya bersedia untuk mengikuti program BPJS Ketenagakerjaan dengan jaminan manfaat
JKK, JKM, JHT dan JP
2. Jika nanti tidak terlaksana JHT dan JP saya tetap melanjutkan program tersebut yang terdaftar
di kantor yaitu JKM dan JKK
Surat pernyataan ini saya buat atas keinginan pribadi dan tidak menuntut apapun dikemudian hari
serta bersedia menerima konsekuensinya karena tidak mengikuti program BPJS Ketenagakerjaan.
Demikian surat ini saya buat atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Jakarta, Desember 2022

Endang Heriyana
NIPeg. 196808072022212004