PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KECAMATAN GUNEM
KANTOR DESA TELGAWAH
DESA TELGAWAH RT 001/ RW 001 KODE POS 59263

SURAT KETERANGAN
Nomor :045.2/41/III/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PARDI
Alamat : DESA TELGAWAH RT 04 RW 01
Jabatan : Kepala Desa Telgawah
Dengan ini menerangkan bahwa :

No Nama Alamat NIK Keterangan

1 PARMAN 3317031009780001 TELGAWAH Rw 01 Rt 02

2 RIRIN FITRIANI 3317035503910001 TELGAWAH Rw 01 Rt 02

3 SAEMI 3317036811600004 TELGAWAH Rw 01 Rt 03

4 SITI RUKAYAH 3317035011760002 TELGAWAH Rw 01 Rt 03

5 WARNI 3317034405870001 TELGAWAH Rw 01 Rt 03

6 PARNO 3317031708680001 TELGAWAH Rw 01 Rt 04

7 SUKI 3317034102530002 TELGAWAH Rw 01 Rt 04

MUHAMMAD GIAN
8 3317030704920001 TELGAWAH Rw 01 Rt 04
ANDI MURDENI

9 SUYONO 3317031305690001 TELGAWAH Rw 01 Rt 04

10 RUKIMIN 3317030408570002 TELGAWAH Rw 01 Rt 04

11 SUROSO 3317032111690001 TELGAWAH Rw 01 Rt 05

12 ARIS SUHARTINI 3317034212910002 TELGAWAH Rw 01 Rt 06

13 NATIMAH 3317035708710002 TELGAWAH Rw 01 Rt 06

14 MURWANTI 3317116212880003 TELGAWAH Rw 01 Rt 04

Bahwa orang tersebut diatas benar-benar buruh tani tembakau dan berdomisili pada Desa Telgawah
Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang. Apabila data yang kami sampaikan tidak benar maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan Bantuan
Langsung Tunai (BLT) DBHCHT Tahun Anggaran 2023 Kabupaten Rembang.

Telgawah, 13 Maret 2023

Kepala Desa Telgawah

PARDI