KETERANGAN KRONOLOGI MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TUMPUK VENI HARTANTI

Status dengan Almarhum : ISTRI

Alamat : DESA TELGAWAH RT 04 RW 01 KECAMATAN GUNEM, REMBANG

Menerangkan denhgan sesungguhnya bahwa :

Nama : EDY SUGIYANTO

Alamat : DESA TELGAWAH RT 04 RW 01 KECAMATAN GUNEM, REMBANG

Telah meninggal dunia pada,

Hari : Sabtu

Tanggal : 13 Mei 2023

Jelaskan Kondisi Almarhum sebelum meninggal :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat kronologis kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dimaklumi dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan

( Ahli Waris)

Materai 10.000

TUMPUK VENI HARTANTI