PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN POMALAA
DESA SOPURA
Jalan Poros Pomalaa - Tanggetada, No.65 Kode Pos 93562

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIZKI FATMALA SARI
NIK : 7401076303970001
Tempat Tanggal Lahir: Sopura, 23 Maret 1997
Alamat : Dusun Watarema Desa Sopura Kec. Pomalaa Kab. Kolaka

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

 Pekerjaan saya di KK dan KTP yaitu Karyawan Honorer adalah salah, Pekerjaan
saya yang benar adalah Mengurus Rumah Tangga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dengan sebenar-benarnya. Data yang saya
laporkan dan sampaikan semua adalah benar dan tidak ada kepalsuan data. Apabila yang
saya sampaikan, laporkan dan nyatakan tidak benar / palsu maka saya bersedia dikenai
sanksi pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dan dokumen
yang diterbitkan dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sopura, 18 Agustus 2023

An. KEPALA DESA SOPURA
SEKRETARIS DESA Yang menyatakan

ASMINA RIZKI FATMALA SARI