SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN KEABSAHAN DAN

KEBENARAN DATA DOKUMEN ELEKTRONIK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama/ Gelar : LUSI FATMASARI, SH.

Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Sikaping/ 30 Juni 1974
NIK : 1371037006740001
Nama Pengguna Terdaftar : LUSI FATMASARI, SH.
Domisili Elektronik : Padang
Bertindak Atas Nama : 1;Khairil Arman,2;Rima Seprima,3; Rini Afriani,
4;Randi Permana Putra,5;Resti Wahyuni Putri

Selaku pemohon pelayanan Pengecekan Sertifikat, dengan ini menyatakan bahwa dokumen
yang saya unggah ke sistem elektronik adalah benar dan telah sesuai dengan dokumen fisik.
Saya bertanggungjawab penuh atas keabsahan dan kebenaran isi dokumen secara formil
maupun materil, dan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan, saya bersedia menerima
dampak hukum baik perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Padang, 15 Agustus 2023

LUSI FATMASARI,S.H