PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPTD SD NEGERI 4 PEULIMBANG
Alamat : Jln. Paloh Pupu Desa Paloh Pupu Kec. Peulimbang Kab. Bireuen Prov. Aceh
NPSN : 10106918, Kode Pos : 24263, Email : sdn4peulimbang2013@gmail.com

NSS :
1 0 1 0 6 1 2 1 2 1 0 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/ /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD SD Negeri 4 Peulimbang, Kecamatan
Peulimbang Kabupaten Bireuen, menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD AFZAL ZIKRAM

Induk Siswa :
NISN : 3154129445
Kelas : II (dua)
Jenis Kelamin : Laki-laki

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua:

Nama : ZULKIFLI
Pekerjaan : Petani

telah mengajukan pindah ke UPTD SD Negeri 6 Peulimbang Kecamatan Peulimbang

Kabupaten Bireuen, dengan alasan ikut Orang Tua
Bersama ini kami sertakan Buku Raport yang bersangkutan.

Kepala Sekolah
UPTD SD Negeri 4 Peulimbang

MARYANI, S.Pd
NIP. 19690211 199305 2 001

 ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Setelah anak diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap dikirim kembali pada kami.

NSS

Nama Sekolah : …………………………………………………………………..

Status Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………..
Kabupaten : …………………………………………………………………..
Nama Siswa : …………………………………………………………………..
Diterima di kelas : …………………………………………………………………..
Diterima tanggal : …………………………………………………………………..

……………….., …………………
Kepala Sekolah,

…………………………
NIP