FORMULIR PEMERIKSAAN JENTIK BERKALA(PJB) AN ABATESASI

PUSKESMAS KOTARATU

KELURAHAN/DESA :
Nama Ketua Rt :
Rt/Rw :
JUMLAH TPA JML JML
RUMAH
NO NAMA KK BPB BKM BAK WC DROM FIBER PMK PMK
SUMUR
JML (+) (-) JML (+) (-) JML (+) (-) JML (+) (-) JML (+) (-) ABATE KAPRT (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
38
39
40
JUMLAH
Keterangan
Positif = Pada saat pemerik saan ditemukan jentik BPB = Bak Penampung Besar
negatif = pada saat pemeriksaan tidak ditemukan jentik BKM = Bak Kamar Mandi
TPA = tempat Penampungan Air

Mengetahui Ende…… …..

Kepala Puskesmas Kotaratu pelapor
dr. Fatimah Arubusman
 DATA KESEHATAN LINGKUNGAN
KEL/ DESA :
RT/RW :
DUSUN :
NAMA KEPALA KELUARGA/ JUMLAH JUMLAH JENIS RUMAH AMBIL AIR DI BUANG AIR BESAR DI CUCI TANGAN TEMPAT SAMPAH
NO
PENANGGUNGJAWAB RUMAH KK JIWA P SP DRT SUMUR PAM/ KU/PP AIR JAMBAN SENDIRI JAMBAN TETANGGA MCK UMUM LAIN LAIN PAKAI SABUN (CPTS) GALIAN KOTAK KARUNG SPAL

SR GALON KLOSET/LA BIASA/PL KLOSET/LA BIASA/PL

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
35
37
38
Keterangan : Pengelolah Program Sanitarian
KU (Kran Umum) P (Permanen) PL (Plengsengan)
PP (PERPIPAAN) SP (semi permanen)
SR ( SAMBUNGAN Rumah) DRT ( darurat)
LA (Leher Angsa) SPAL( Saluran pembuangan air limbah) Nip.