RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI POLIKLINIK POLRES BIAK NUMFOR

No
KRITERIA Elemen Penilaian Dokumen Regulasi (R) Dokumen Bukti (D) Observasi (O) Wawancara (W) Simulasi (S) Nilai
urut

TKK 1 1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik SK Visi, misi, tujuan klinik Visi misi diketahui publik
PENGORGA yang ditetapkan pihak yang (dipasang di area yang
NISASIAN berwenang (R) dapat diakses publik) /
(3EP) ada sosialisasi 5

2 Tersedia struktur organisasi klinik SK Struktur organisasi klinik bagan struktur organisasi
yang ditetapkan oleh pejabat yang ditetapkan oleh pemilik. klinik
berwenang (R) 5

3 Tersedia uraian tugas, tanggung SK Uraian tugas, tanggung

jawab, wewenang yang ditetapkan. jawab, wewenang dan
(R) lampiran Struktur organisasi
klinik 0

TKK 2 1 Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga sesuai jumlah kebutuhan

Hasildan
analisis
jenis kebutuhan
layanan yg tenaga
ada. (D,W) Penanggung jawab klinik dan
TATA sesuai kualifikasi dan kompetensi pengelola SDM: proses
KELOLA SDM (ABK), rencana kebutuhan perencanaan kebutuhan
(3EP) tenaga, bukti-bukti upaya tenaga dan pemenuhannya
pemenuhan kebutuhan tenaga 0
sesuai jumlah, jenis, dan
kompetensi

2 Tersedia file kepegawaian seluruh Kelengkapan file kepegawaian pengelola SDM: proses
SDM yang diperbaharui secara untuk tiap pegawai meliputi kelengkapan dan
berkala. (D,W) ijasah, STR, SIP, Uraian Tgas, perbaharuan fle kepegawaian
Penilaian kinerja, sertifikat
pelatihan, rincian kompetensi
dan bukti perbaharuannya (tidak 10
ada yang kadaluwarsa)
 3 Dilakukan evaluasi Kinerja SDM secara SK Penentuan waktu evaluasi Bukti pelaksanaan evalusi kinerja Pengelola SDM: proses
berkala (R,D,W) kinerja pegawai sesuai dengan regulasi, evaluasi kinerja SDM
penilaian kinerja mengacu ke
uraian tugas, uaraian tugas
mengacu ke kewenangan 0
kompetensi

TKK 3 1 Tersedia perizinan klinik (D) daftar perijinan: SIO, IPAL, SPPL-
FASILITAS UKL
DAN
KESELAMAT 10
AN (11EP)

2 Ditetapkan petugas PJ tata kelola SK PJ/petugas, lengkap dengan

fasilitas dan keamanan (R) uraian tugasnya dan tanggung
jawab untuk mengelola fasilitas
dan keamanan 0

3 Ada program manajemen SK Program MFK yg disahkan Perencanaan program MFK yang
fasilitas/mekanisme pengolahan oleh penanggung jawab klinik meliputi a sd g
fasilitas (R,D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti SK PJ/petugas pemeliharaan Daftar inventaris klinik alkes dan kondisi sarana
pemeliharaan sarana yang tersedia di dan program kerja non alkes, bergerak/tetap. Jadwal
klinik dg baik(R, D, O) pemeliharaan pemeliharaan dan dokumen
pelaksanaan pemeliharaan. 5
5 Tersedia bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengawasan akses
keluar masuk fasyankes (D,O)
6 Tersedia bukti pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan
perundang-undangan (D,O)
7 Tersedia bukti pengelolaan sampah
domestik serta pengelolaan air
limbah dg baik (D,O)
8 Tersedia alat pemadam api ringan
(APAR) yg terpelihara dg baik. (D,O,S)
9 Tersedia penanda jalur dan jalur
evakuasi yang jelas (O, W).
Daftar tempat berisiko
keamanan. Dokumen bukti
dilakukan pengamanan dan
pengawasan akses fasyankes:
contoh absen petugas sekurity,
jadwal jaga petugas sekurity,
laporan dinas security, SPO serah
terima bayi kepada orang tua.
Daftar B3, ketersediaan MSDS di
tempat B3, Daftar limbah B3 yang
dihasilkan, MOU dengan pihak
ketiga transporter maupun
pengelola limbah, manifest
pengambilan limbah oleh pihak
ketiga, alur pembuangan limbah
cair dan padat hasil tindakan.
observasi.
TPS domestik, MOU TPS sampah Proses pengelolaan
domestik sampah domestik, dan air
limbah
Daftar dan peta penempatan
APAR sesuai ketentuan dan bukti
pemeliharaan APAR serta bukti
pelatihan penggunaan APAR
Upaya-upaya yang
dilakukan untuk menjaga
keamanan dan
pengawasan akses:
adanya petugas jaga,
adanya CCTV di tempat-
tempat bersiko 0
keamanan, dsb
Proses pengelolaan B3
dan limbah B3, tempat
sampah, eye washer,
shower spil kit di tempat
B3 berada. IPAL
5
5
Kondisi dan penempatan Petugas paham
APAR di klinik yg tepat penggunaan APAR
dan benar(tinggi dan
berat dibandingkan luas
area), bukti pemeliharaan
APAR/Exp Date,
kelengkapan pin dll 10
Ketersediaan jalur proses evakuasi
evakuasi dan penanda
sesuai regulasi, titik
kumpul, info safety 5
briefing
 10 Tersedia bukti larangan merokok (R,
D, O).
11 Tersedia daftar inventaris, bukti
pemeliharaan dan bukti kalibrasi
peralatan medis dan bukti peralatan
medis berfungsi baik (D,W,O)
TKK 4 1 Ada dokumen kontrak atau
KERJA SAMA perjanjian kerja sama yang jelas (D)
(3EP)
2 Dokumen kontrak memiliki indikator
kinerja pihak yang melakukan
kerjasama (D)
3 Ada bukti monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak (D, W)
SK larangan merokok Bukti pengumuman larangan
merokok
Daftar inventaris seluruh
peralatan medis, jadwal
pemeriksaan, pemeliharaan, uji
fungsi berikut bukti pemeriksaan,
bukti pemeliharaan, uji fungsi,
bukti kalibrasi, bukti izin
peralatan radiologi (jika memiliki
pelayanan radiologi)
Daftar seluruh dokumen kontrak
manajemen dan kontrak klinis.
Dokumen kontrak berisi indikator
kinerja pihak ketiga.
Dokumen bukti pengukuran
indikator kontrak ( bukti
monitoing), bukti analisis dan
hasil analisis digunakan sebagai
evaluasi kerjasama terhadap
pihak ketiga sesuai dengan
dokumen kontrak
Tidak adanya orang yang
merokok, tidak adanya
bekas-bekas abu/ sisa
rokok, bekas
hitam/lobang kebakar 10
rokok
ada label bukti Penanggung jawab Klinik,
pemeliharaan, bukti penanggung jawab pengelola
kalibrasi pada peralatan. peralatan: inventarisasi,
Kondisi peralatan medis pemeliharaan dan kalibrasi
laik operasional peralatan medis
0
0
Penanggung jawab klinik:
monitoring dan evaluasi thd
kinerja pihak ketiga
0
70
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
KRITERIA No Elemen Penilaian Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
urut
PMKP 1 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan SK Penanggung Jawab atau Tim 0
UPAYA PMKP Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) Mutu
(6EP)
2 Ditetapkan Program Peningkatan Mutu dan SK penetapan program PMKP 0
Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d c mencakup IMP, SP2KP dan MR
pada maksud dan tujuan (R) klinik

3 Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi,

SK penetapan
dianalisis
indikator
dan ditindaklanjuti
mutu Bukti
sertapengumpulan
dilaporkan kepada
data, Penanggung
analisis, Jawab Klinik dan pemilik
Penanggung
(R,D,W)Jawab 0
dan tindak lanjut terhadap Klinik, Penanggung
indikator mutu. Bukti laporan Jawab atau Tim Mutu:
kepada Penanggung Jawab Klinik proses pemilihan,
dan pemilik pengumpulan data,
analisis, tindak lanjut
indikator mutu

4 Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan Bukti pelaporan IKP, Bukti Penanggung Jawab 0
dilakukan investigasi sesuai dengan dilakukan investigasi Klinik, Penanggung
ketentuan (D,W) Jawab atau Tim Mutu:
Proses pelaporan dan
tindak lanjut IKP

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D) Daftar risiko klinik 0
6 Ada bukti klinik telah melakukan dan Bukti pelaksanaan FMEA Penanggung Jawab 0
menindaklanjuti failure mode effect analysis Klinik, Penanggung
(FMEA) setahun sekali pada proses berisiko Jawab atau Tim Mutu:
tinggi yang diprioritaskan (D,W) Proses pelaksanaan
FMEA

PMKP 2 1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam SOP yang mencakup penerapan 0
PENERAPAN penerapan Sasaran Keselamatan Pasien SKP 1 s.d SKP 6
SASARAN meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud dan
KESELAMATAN tujuan (R)
PASIEN (SKP)
DLM YAN DAN
ASUHAN PASIEN
(7 EP)
 PMKP 2
PENERAPAN
SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
DLM YAN DAN
ASUHAN PASIEN 2 Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Proses pelaksanaan
(O,W) Penanggung Jawab 10
(7 EP) identifikasi pasien Klinik, dokter, perawat,
PPA petugas
pendaftaran: proses
identfikasi pasien

3 Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi Komunikasi efektif pada waktu 10

efektif yang didokumentasikan di rekam pelimpahan wewenang, operan,
medis pasien (D) transfer, rujukan, pelaporan dan
menerima perintah (SBAR-TBK),
bukti pelaporan hasil lab kritis

4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat Penyimpanan dan 0

risiko tinggi/yg perlu diwaspadai (High Alert pelabelan obat risiko
Medication) (O) tinggi (high alert)

5 Tersedia bukti penandaan sisi Bukti penandaan sisi Dokter, dokter gigi: 0
operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan operasi/tindakan invasif oleh yang proses penandaan sisi
surgical safety checklist yang akan melakukan tindakan, bukti operasi, proses
didokumentasikan di rekam medis pasien pelaksanaan surgical safety penggunaan surgical
(D,W) checklist, bukti dokumentasi dalam safety check list pada
rekam medis tindakan
operasi/tindakan invasif

6 Staf klinik mampu menjelaskan 5 momen Pelaksanaan Staf klinik paham lima Staf klinik: 10
dan mempraktikkan Langkah kebersihan kebersihan tangan momen kebersihan langkah
tangan sesuai ketentuan WHO (O, W, S) pada pelayanan tangan kebersihan
pasien tangan
sesuai
ketentuan
WHO

7 Ada bukti upaya dan Prosedur penerapan Bukti dokumentasi asesmen jatuh Upaya-upaya yang Pegawai klinik: asesmen 10
pencegahan pasien cedera krn jatuh dalam rekam medis dilakukan mulai dari jatuh dan upaya untuk
(D,O,W) asesmen jatuh meminimalkan kejadian
sampai dengan pasien jatuh
upaya untuk
mencegah pasien
jatuh

PMKP 3 1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPIPedoman

(kewaspadaan
PPI, SK standar
dan SOPdan kewaspadaan
Pedomantransmisi
PPI klinik di Klinik) (R,D)) 0
PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
INFEKSI (10EP)
 PMKP 3
PENCEGAHAN 2 ditetapkan Program PPI 1 sd 5 SK tentang progam PPI di klinik 0
DAN
PENGENDALIAN 3 Ada petugas yang kompeten yang bertanggung
SK jawab
penanggung
melaksanakan,
jawab PPImonitoring,
bukti
mengevaluasi
monitoring pelaksanaan
implementasiPPI
PPI di klinik (R, D,W) petugas/koordinator PPI 0
INFEKSI (10EP) di klinik (form monev)
4 Tersedia sarana kebersihan tangan dan media Bukti monitoring kebersihan Proses pelaksanaan Pegawai klinik: tata cara 10
tangan kebersihan tangan kebersihan tangan
oleh pegawai klinik sesuai dengan langkah
sesuai dengan 6 dan 5 momen
langkah, dan 5
momen,
ketersediaan sarana
kebersihan tangan
yang lengkap

5 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan standar (D, O, W) Bukti pelaksanaan kewaspadaan observasi proses petugas PPI tentang 0
standar pelaksanaan pelaksanaan
kewaspadaan kewaspadaan standar
standar

6 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaan Bukti pelaksanaan kewaspadaan petugas PPI bukti 0
transmisi (D, O) transmisi pelaksanaan
kewaspadaan
transmisi

7 Terdapat bukti Pelaksanaan bundles (D, O) Bukti pelaksanan bundles observasi 0

pelasanaan bundles

8 Terdapat bukti pelaksanaan survailans Bukti pelaksanaan pelaksanaan 0

survailansurvailans survailans Hains di
rawat inap dan
rawat jalan

9 Terdapat bukti Pelaksanaan pemakaian anti biotik/mikroba yg bijak (D, O) panduan penggunaan antibiotik implementasi 0
dan terapi penggunaan
antibiotik secara
rasional

10 Terdapat Pelaksanaan Pendidikan dan pelatihan terkait PPI (D) bukti Pelaksanaan diklat PPI 0
50
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
KRITERIA NO ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI Nilai
PKP 1 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan Bukti sosialisasi tentang hak dan tersedia media cetak atau 10
HAK PASIEN DAN kewajiban pasien. (D,O) kewajiban pasien, dapat berupa media elektronik yang
KELUARGA ( 7EP) tatap muka, media cetak dan berisi informasi hak dan
atau media elektronik kewajiban pasien

2 Tersedia bukti petugas dapat menjelaskan Bukti petugas menjelaskan hak Petugas : petugas dapat 10
tentang hak dan kewajiban pasien beserta dan kewajiban pasien kepada menjelaskan hak dan kewajiban
keluarganya. (D,W) pasien dan atau keluarga pasien (cara, proses dan
pendokumentasiannya)
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan Bukti evaluasi pemahaman Pasien: pasien mengerti dan 10
kewajibannya (D,W) pasien terhadap hak dan memahami penjelasan petugas
kewajiban pasien tentang hak dan kewajiban pasien
4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan Ada upaya pemenuhan Petugas dan PJ klinik tentang 10
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O) hak pasien dengan identifikasi pasien dengan
kebutuhan khusus atau kebutuhan khusus atau kondisi
dalam kondisi khusus khusus, apa upaya memenuhi hak
pasien dengan kebutuhan khusus
atau kondisi khusus

5 Tersedia media atau tempat untuk ada petugas yang Petugas, PJ klinik dan pasien: cara 5
menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien menangani dan melayani menyampaikan keluhan dari pasien
atau keluarga (W,O) keluhan dan tersedia atau keluarga terhadap pelayanan
media untuk di klinik
menyampaikan keluhan

6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan Bukti analisis dan tindak lanjut Bukti tindak lanjut Petugas dan PJ klinik: dapat 10
dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga terhadap keluhan keluhan menjelaskan tindak lanjut keluhan
(D,W,O) dari pasien atau keluarga terhadap
pelayanan di klinik

7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut Bukti dokumentasi tindak lanjut petugas paham bagaimana 10
yang telah dilakukan (D,W) pengaduan. mendokumentasikan pengaduan
dan tindak lanjutnya

PKP 2 1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan Informed consent untuk 10

KLINIK kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik tindakan kedokteran dan
MELIBATKAN pasien (D) didokumentasikan di RM
PASIEN DAN
KELUARGA DLM
PROSES ASUHAN
(2EP)
 PKP 2
KLINIK
MELIBATKAN
PASIEN DAN
KELUARGA DLM 2 Pasien atau keluarga mengetahui rencana Bukti penyampaian informai PPA: bagaimana menjelaskan pada 10
PROSES ASUHAN asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil pada pasien atau keluarga pasien atau keluarga tentang
(2EP) asuhan yang diberikan (D,W) tentang rencana asuhan, rencana asuhan,diagnosis, dan
diagnosis, kemungkinan hasil kemungkinan hasil asuhan, dan
asuhan, yg didokumentasikan di bagaimana pendokumentasiannya
RM

PKP 3 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R) SOP pendaftaran 10

PENERIMAAN
PASIEN KLINIK 2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai Proses pendaftaran sesuai Petugas pendaftaran: bagaimana 10
(4EP) regulasi yang ditetapkan (W,O) dengan SOP proses pendaftaran

3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) SOP Skrining 10

4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi Proses pelaksanaan Petugas skrining: prosedur 10
yang ditetapkan (W,O) skrining pelaksanaan skrining

PKP 4 1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA RM berisi kajian pasien oleh PPA Proses kajian pasien dan 10
PENGKAJIAN dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke pencatatannya dalam
PASIEN (3EP) dalam rekam medis. (D,O) rekam medis

2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) RM mendokumentasikan kajian 10

sampai e) (D) awal yang memuat a sd e

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan RM mendokumentasi kajian 10

terdokumentasi di Rekam Medik (D) ulang dalam CPPT

PKP 5 1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan RM mendokumentasikan 10

RENCANA terdokumentasi di rekam medik pasien (D) rencana asuhan oleh PPA
ASUHAN DAN
PELAKSANAAN 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan RM mendokumentasikan 10
(3EP) terdokumentasi di rekam medik pasien (D) pelaksanaan asuhan oleh PPA

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara RM mendokumentasikan 10

berkala oleh pemberi asuhan (D) evaluasi berkala rencna asuhan
oleh PPA

PKP 6 1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang 1) Jadwal pelayanan promotif PPA dan PJ klinik: pelaksanaan 10
PROMOTIF DAN dilakukan secara berkala (D,W). dan preventif, pelayanan preventif dan promotif
PREVENTIF (2EP) 2) laporan pelaksanaan (cara dan materi)
pemberian pelayanan promotif
dan preventif dilakukan secara
berkala
 PKP 6
PROMOTIF DAN
PREVENTIF (2EP)

2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan Laporan pelaksanaan program 10

program promotif dan preventif (D) promotif dan preventif

PKP 7 1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi SK/SOP tentang pelayanan 0
PELAYANAN pada klinik (R) pasien risiko tinggi dan
PASIEN RESTI DAN pelayanan risiko tinggi
PENYEDIAAN
PELAYANAN RESTI 2 Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan Bukti pelaksanaan pelayanan PPA: apa saja pasien risiko tinggi 0
(2EP) pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko pasien risiko tinggi dan yang dilayani, apa saja pelayanan
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W) pelayanan risiko tinggi sesuai risiko tinggi yang disediakan,
SOP bagaimana SOP-SOPnya, dan
bagaimana proses penanganannya

PKP 8 1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi 1) SOP anestesi, 0

PELAKSANAAN dan bedah sesuai kebutuhan. (R) 2) SOP bedah
ANESTESI DAN
BEDAH (6EP) 2 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh File pegawai tenaga medis yang Proses anestesi dan proses PPA dan PJ klinik: bagaimana proses 0
tenaga medis yang kompeten sesuai dengan melakukan anestesi dan tindakan bedah oleh pelayanan anestesi dan bedah,
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W) melakukan tindakan bedah tenaga yang kompeten siapa yang melakukan

3 Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan RM mendokumentasikan proses 0

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi anestesi (Jenis, dosis dan teknik
oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. anestesi dan pemantauan status
(D) fisiologi pasien selama
pemberian anestesi, dan petugas
yang melakukan anestesi)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) RM mendokumentasikan Kajian 0

pra bedah

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) RM mendokumentasikan Kajian 0

praanestesi

6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska RM mendokumentasikan 5

anestesi dan bedah (D) Laporan Pemantauan dan
evaluasi paska anestesi dan
paska bedah

PKP 9 1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang File kepegawaian petugas 0
PELAYANAN GIZI berkompeten sesuai dengan aturan perundangan pemberi asuhan gizi
(4EP) (D)
2 Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian Bukti kajian kebutuhan gizi dan 0
kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi rencana asuhan gizi
kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
 PKP 9
PELAYANAN GIZI
(4EP)

3 Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Bukti pelaksanaan distribusi Petugas gizi dan perawat: proses 0
sesuai jadwal dan pemesanan dan di makanan. Bukti pelaksanaan pemesanan dan distribusi dan
dokumentasikan. (D,W) pemberian makanan. Bukti pemberian makanan, bagaimana
evaluasi ketepatan jadwal dan memastikan ketepatan jadwal,
kesesuaian dengan pemesanan bagaimana pencatatan ketepatan
waktu distribusi dan pemberian
makanan

4 Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang Bukti edukasi pada pasien dan petugas gizi, perawat, dokter 0
pembatasan diet pasien dan keamanan atau atau keluarga tentang tentang edukasi pembatasan diit
kebersihan makanan. (D,W) pembatasan diit dan pasien, keamanan dan kebersihan
keamanan/kebersihan makanan, makanan
bila keluarga ikut menyediakan
makanan bagi pasien

0
PKP 10 1 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun Bukti pemulangan pasien sesuai 0
PEMULANGAN rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yang dengan kriteria pemulangan,
DAN TINDAK disusun dan kriteria pemulangan. (D) bukti rencana pemulangan
LANJUT pasien.
PERAWATAN
(3EP) 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam RM berisi ringkasan medis pasien Proses pemulangan pasien PPA: proses pemulangan pasien, 0
medis. (D,O,W) pulang dan pencatatan ringkasan dan penulisan ringkasan pulang
medis dalam rekam medis

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien Bukti penyampaian PPA: Proses pemberian 0
saat pulang (D,W) informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien
saat pulang sesuai kebutuhan pulang

PKP 11 1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) SOP rujukan 10
PELAYANAN
RUJUKAN (5 EP) 2 Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa Bukti dilakukan komunikasi PPA: bagaimana memastikan 10
fasyankes yang dituju dapat memenuhi dengan fasilitas kesehatan yang fasyankes yang dituju dapat
kebutuhan pasien (D,W). menjadi tujuan rujukan. memenuhi kebutuhan rujukan
pasien

3 Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan Bukti pemberian informasi PPA: proses penyampaian informasi 5
dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan kepada pasien dan rujukan dan persetujuan rujukn
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W) keluarga. Bukti persetujuan
untuk dilakukan rujukan, bukti
komunikasi dengan fasyankes
tempat rujukan untuk
memastikan kelangsungan
layanan ke fasyankes yang lain
 4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi Ketersediaan sarana Penanggung jawab klinik: Proses 10
syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan transportasi transportasi pasien jika dirujuk ke
pelayanan rawat inap) (W,O) fasyankes lain

5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) Daftar jejaring rujukan 10

PKP 12 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) Bukti penyelenggaraan rekam 10
REKAM MEDIS medis sesuai dengan regulasi:
(4EP) egistrasi pasien, pendistribusian
rekam medis, isi rekam medis
dan pengisian informasi klinis,
pengolahan data dan
pengkodean, klaim pembiayaan,
penyimpanan rekam medis,
penjaminan mutu, pelepasan
informasi kesehatan,
pemusnahan rekam medis,
termasuk riwayat alergi oba

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Bukti kelengkapan pengisian 10
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) rekam medis oleh PPA

3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan Panduan/SK/SOP tentang 10

pemusnahan rekam medis (R) tatacara penyimpanan
peminjaman dan pemusnahan
RM

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam Dokumen peminjaman rekam Tempat penyimpanan 10
medis pasien (D,O) medis, letak dokumen rekam rekam medis dengan
medis disimpan baik di ruang pembatasan akses hanya
rekam medis, maupun di tempat oleh petugas yang
pelayanan berwenang

PKP 13 1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan SK tentang penetapan jenis- 5

PELAYANAN laboratorium yang disediakan (R). jenis pelayanan laboratorium
LABORATORIUM yang diediakan
(7EP)
 PKP 13
PELAYANAN
LABORATORIUM
(7EP)
2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium File kepegawaian Penanggung Cocokkan kompetesi 5
sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, W) jawab laboratorium penanggung jawab lab
dengan profil
kepegawaian, amati proses
pelayanan laboratorium
dilakukan oleh petugas
yang kompetens

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk Penetapan rentang nilai normal 10
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D) pada form jawaban laboratorium

4 Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain Bukti pencatatan ketersediaan Penanggung jawab laboratorium: 0
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang reagen esensial dan bahan lain ketersediaan reagen esensial dan
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, yang diperlukan untuk pelayanan bahan lain, pelabelan dan
W) laboratorium. Bukti pelaksanaan penyimpanannya
proses untuk menyatakan jika
reagensia tidak tersedia

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak SOP pelaporan dan tindak lanjut Bukti pencatatan dan pelaporan, Penanggung jawab laboratorium: 0
lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W) hasil lab kritis serta tindak lanjut terhadap hasil bagaimana pelaporan, pencatatan,
lab kritis dan tindak lanjut hasil lab kritis

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau SOP rujukan spesimen dan atau 0
pengguna layanan, jika pemeriksaan pengguna layanan, jika
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik pemeriksaan lab tidak bisa
(R) dilakukan di klinis

7 Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Bukti dokumen pelaksanaan PMI Proses pelaksanaan PMI, Peanggung jawab laboratorium: 0
Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal dan PME lihat dokumentasi proses pelaksanaan PMI dan PME
(PME) secara berkala (D,O,W). pelaksanaan PME dan pencatatannya

PKP 14 1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio SOP pelayanan radiodiagnostik 0

PELAYANAN diagnostik (R)
RADIOLOGI (2EP)

2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan Bukti dokumen pelaksanaan 0

prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap pemeriksaan radiodiagnostik.
manajemen keamanan radiasi (D) Bukti kepatuhan dalam
manajemen keamanan radiasi
 PKP 15 1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan Bukti-bukti pelaksanaan Proses pelaksanaan Petugas farmasi: proses 10
PELAYANAN sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh pengelolaan sediaan farmasi dan pengelolaan sediaan pengelolaan sediaan farmasi dan
KEFARMASIAN tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan BMHP: mulai dari order, farmasi dan BMHP BMHP
(13EP) perundang-undangan. (D,O,W) penerimaan, penyimpanan,
pelayanan resep, pelayanan obat,
edukasi pemakaian obat, dsb)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) Formularium obat klinik 10

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan SK / SOP pengadaan obat 0

obat sesuai dengan regulasi (R)

4 Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan Bukti pelaksanaan kajian resep Proses pelaksanaan kajian Petugas farmasi: proses kajian resep 5
pemberian obat dengan benar pada setiap dan bukti pelaksanaan kajian resep dan proses dan kajian pemberian obat dengan
pelayanan pemberian obat. (D,O,W) pemberian obat dengan benar pelaksanaan kajian benar
pemberian obat dengan
benar

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan Bukti edukasi informasi obat Proses edukasi pada waktu 5
konseling oleh Apoteker.(D,O) tentang indikasi dan cara penyampaian obat, proses
penggunaan obat (dicatat dalam konseling oleh apoteker
rekam medis pasien rawat inap,
dicatat dalam dokumentasi
pemberian edukasi juga pada
pasien rawat jalan)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan Bukti pelaksanaan rekonsiliasi Proses pelaksanaan Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
rawat inap sesuai dengan peraturan perundang- obat, yang dicatat dalam form rekonsilitasi obat proses rekonsilitasi obat
undangan (D,O,W) rekonsiliasi obat dalam rekam
medis

7 Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana Bukti monitoring dan Ketersediaan obat Petugas farmasi, perawat, dokter: 0
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi penggantian obat emergensi oleh emergensi pada unit-unit ketersediaan obat emergensi,
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan petugas farmasi dimana diperlukan, dengan monitoring dan penggantiannya
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila segel khusus
kadaluarsa. (D,O,W)

8 Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat Kartu stok obat narkotika dan Kesesuaian kartu stok dan Penangung jawab farmasi/apoteker: 0
narkotika serta psikotropika sesuai dengan psikotropika. Laporan obat yang ada. Tempat penyimpanan, penggunaan, dan
regulasi (D,O,W) penggunaan obat narkotika dan penyimpanan obat keamanan obat narkotika,
psikotropika. narkotika, psikotropika psikotropika
9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat SOP penyimpanan dan Daftar obat high alert Peletakan dan pelabelan Penanggung jawab farmasi: 0
high alert yang baik, benar dan aman sesuai pelabelan obat high alert obat high alert bagaimana penyimpanan dan
regulasi (R, D,O,W) penggunaan obat high alert

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur Pedoman, SK dan SOP Bukti penanganan obat Penanggung jawab farmasi: 0
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) penanganan obat kadaluwarsa atau rusak bagaimana penanganan obat
kadaluarsa/rusak kadaluarsa atau rusak
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan Bukti pencatatan dan pelaporan Penanggung jawab farmasi: 0
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) MESO bagaimana monitoring dan
pencatata efek samping obat
12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan SK/SOP pelaporan medication Bukti pelaporan medication error Penanggung jawab farmasi, dokter: 0
dan pelaporan medication error (R, D,W) error apa yang dilakukan jika terjadi
medication error
13 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai Daftar obat yang tersedia di klinik Ketersediaan obat darurat Pennggung jaab klinik, petugas 5
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada anya obat darurat medis farmasi: obat-obat darurat medis
bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat yang tersedia, dan apa yang
medis sesuai peraturan perundang-undangan dilakukan agar pasien dapat
(D,O,W) memperoleh obat yang dibutuhkan

350