Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AINIBA
Jl. Sakato, Ainiba - Ponu, Kecamatan Kakuluk Mesak
Call Center: 082147947631 Email : puskesmasainiba01@gmail.com
Kode Pos : 85752

FORM MONITORING
STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL/SEDASI
Nama Pasien :
Umur :
No. RM :
Diagnosa :

No. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda vital


digunakan
Tekanan Nadi RR Suhu
darah

1 Sebelum
anestesi

2 Setelah
anestesi

3 Sebelum
pulang

Perawat Dokter

Anda mungkin juga menyukai