PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SD NEGERI 1 JENGKOL
Alamat : Jl. Dieng KM.12 Desa Jengkol Kecamatan Garung Kabupaten Wonosobo

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :

Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .......................................................

NIP : .......................................................
Pangkat, gol.ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................

2. Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat, gol.ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Untuk : 1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. dan seterusnya.

Ditetapkan di .......................
pada tanggal ........................

KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI…………………..

tanda tangan

NAMA KS
Pangkat
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 1 JENGKOL
Alamat : Jl. Dieng KM.12 Desa Jengkol Kecamatan Garung Kabupaten Wonosobo

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah

Nama pegawai
2.
yang diperintahkan
Pangkat dan golongan
3. a.
menurut PP No.6
Th.1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut perjalanan
4. Maksud perjalanan dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : .....................
Pada tanggal : ....................

Kepala
SD NEGERI 1 JENGKOL

NAMA KS
Pangkat
NIP. ………………..
 SPPD No. : …………………
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ………………..
Pada tanggal : ..………………
Ke : ..………………

Selaku pelaksana teknis kegiatan/yang

melaksanakan perjalanan dinas

1. (NAMA PEGAWAI) ..tanda tangan…

2. (NAMA PEGAWAI) ..tanda tangan...

3. dan seterusnya
II.
Tiba di : …………………. Berangkat : ……………………..
dari
Pada : ……………….… Ke : ……………………..
tanggal
Kepala : Pada : ……………………..
tanggal
Kepala :

III. Tiba di : …………………. Berangkat : ……………………..

dari
Pada : ……………….… Ke : ……………………..
tanggal
Kepala : Pada : ……………………..
tanggal
Kepala :

IV Tiba di : …………………. Berangkat : ……………………..

. dari
Pada : ……………….… Ke : ……………………..
tanggal
Kepala : Pada : ……………………..
tanggal
Kepala
:

V. Tiba kembali di : …………………

Pada tanggal : ………………
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
SD NEGERI 1 JENGKOL

NAMA KS
Pangkat
NIP. ………………..
V. CATATAN LAIN-LAIN

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………