I Berangkat dari

(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 21 Kel. Sungai Lulut Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 21 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 07 Kel. Pemurus Luar Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 07 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Terminal Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Terminal
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 21 Kel. Sungai Lulut
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 21 Kel. Sungai Lulut

: Rw. 01 Rt. 07 Kel. Pemurus Luar
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 21

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 07 Kel. Pemurus Luar

: Puskesmas Terminal
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 07

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 25 Kel. Telawang Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 25 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 12 Kel. Teluk Tiram Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 12 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Teluk Tiram Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Teluk Tiram
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 25 Kel. Telawang
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 25 Kel. Telawang

: Rw. 01 Rt. 12 Kel. Teluk Tiram
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 25

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 12 Kel. Teluk Tiram

: Puskesmas Teluk Tiram
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 12

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 03 Rt. 32 Kel. Teluk Dalam Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 32 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 07 Kel. Teluk Dalam Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 07 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Teluk Dalam Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Teluk Dalam
(tempat kedudukan)
: Rw. 03 Rt. 32 Kel. Teluk Dalam
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 03 Rt. 32 Kel. Teluk Dalam

: Rw. 01 Rt. 07 Kel. Teluk Dalam
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 32

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 07 Kel. Teluk Dalam

: Puskesmas Teluk Dalam
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 07

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 04 Kel. Seberang Mesjid Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 04 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 16 Kel. Melayu Berangkat dari

Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 16 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Sungai Mesa Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Sungai Mesa
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 04 Kel. Seberang Mesjid
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 04 Kel. Seberang Mesjid

: Rw. 01 Rt. 16 Kel. Melayu
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 04

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 16 Kel. Melayu

: Puskesmas Sungai Mesa
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 16

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Surgi Mufti Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 20 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 15 Kel. Sungai Jingah Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 15 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Sungai Jingah Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Sungai Jingah
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 20 Kel. Surgi Mufti
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Surgi Mufti

: Rw. 02 Rt. 15 Kel. Sungai Jingah
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 20

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 15 Kel. Sungai Jingah

: Puskesmas Sungai Jingah
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 15

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Sungai Bilu Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 15 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 27 Kel. Sungai Bilu Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 27 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Sungai Bilu Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Sungai Bilu
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 15 Kel. Sungai Bilu
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Sungai Bilu

: Rw. 02 Rt. 27 Kel. Sungai Bilu
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 15

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 27 Kel. Sungai Bilu

: Puskesmas Sungai Bilu
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 27

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 10 Kel. Antasan Besar Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 10 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 20 Kel. Pasar Lama Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 20 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas S.Parman Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas S.Parman
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 10 Kel. Antasan Besar
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 10 Kel. Antasan Besar

: Rw. 01 Rt. 20 Kel. Pasar Lama
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 10

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 20 Kel. Pasar Lama

: Puskesmas S.Parman
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 20

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 11 Kel. Pemurus Dalam Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 11 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 04 Rt. 35 Kel. Pemurus Dalam Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 35 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Pemurus Dalam Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Pemurus Dalam
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 11 Kel. Pemurus Dalam
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 11 Kel. Pemurus Dalam

: Rw. 04 Rt. 35 Kel. Pemurus Dalam
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 11

Berangkat dari : Rw. 04 Rt. 35 Kel. Pemurus Dalam

: Puskesmas Pemurus Dalam
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 35

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 21 Kel. Murung Raya Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 21 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 12 Kel. Pemurus Baru Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 12 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Pemurus Baru Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Pemurus Baru
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 21 Kel. Murung Raya
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 21 Kel. Murung Raya

: Rw. 01 Rt. 12 Kel. Pemurus Baru
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 21

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 12 Kel. Pemurus Baru

: Puskesmas Pemurus Baru
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 12

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Belitung Selatan Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 20 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 03 Rt. 42 Kel. Pelambuan Berangkat dari

Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 42 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Pelambuan Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Pelambuan
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 20 Kel. Belitung Selatan
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Belitung Selatan

: Rw. 03 Rt. 42 Kel. Pelambuan
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 20

Berangkat dari : Rw. 03 Rt. 42 Kel. Pelambuan

: Puskesmas Pelambuan
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 42

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Pekapuran Raya Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 15 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 29 Kel. Pekapuran Raya Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 29 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Pekapuran Raya Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Pekapuran Raya
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 15 Kel. Pekapuran Raya
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Pekapuran Raya

: Rw. 02 Rt. 29 Kel. Pekapuran Raya
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 15

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 29 Kel. Pekapuran Raya

: Puskesmas Pekapuran Raya
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 29

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 05 Kel. Kuin Selatan Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 05 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 14 Kel. Belitung Utara Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 14 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Kuin Raya Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Kuin Raya
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 05 Kel. Kuin Selatan
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 05 Kel. Kuin Selatan

: Rw. 02 Rt. 14 Kel. Belitung Utara
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 05

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 14 Kel. Belitung Utara

: Puskesmas Kuin Raya
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 14

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kelayan Tengah Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 02 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kelayan Timur Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 01 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Kelayan Timur Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Kelayan Timur
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kelayan Tengah
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kelayan Tengah

: Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kelayan Timur
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 02

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kelayan Timur

: Puskesmas Kelayan Timur
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 01

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Kelayan Dalam Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 11 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Kelayan Dalam Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 20 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Kelayan Dalam Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Kelayan Dalam
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 11 Kel. Kelayan Dalam
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Kelayan Dalam

: Rw. 02 Rt. 20 Kel. Kelayan Dalam
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 11

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 20 Kel. Kelayan Dalam

: Puskesmas Kelayan Dalam
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 20

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 02 Rt. 34 Kel. Sungai Miai Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 34 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Antasan Kecil Timur Berangkat dari
Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 15 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Kayu Tangi Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Kayu Tangi
(tempat kedudukan)
: Rw. 02 Rt. 34 Kel. Sungai Miai
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 34 Kel. Sungai Miai

: Rw. 01 Rt. 15 Kel. Antasan Kecil Timur
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 34

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 15 Kel. Antasan Kecil Timur

: Puskesmas Kayu Tangi
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 15

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 08 Kel. Karang Mekar Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 08 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 02 Rt. 17 Kel. Karang Mekar Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 17 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Karang Mekar Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Karang Mekar
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 08 Kel. Karang Mekar
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 08 Kel. Karang Mekar

: Rw. 02 Rt. 17 Kel. Karang Mekar
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 08

Berangkat dari : Rw. 02 Rt. 17 Kel. Karang Mekar

: Puskesmas Karang Mekar
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 17

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Sungai Baru Berangkat dari

Pada tanggal :10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 02 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Gadang Berangkat dari

Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 11 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Gadang Hanyar Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Gadang Hanyar
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 02 Kel. Sungai Baru
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Sungai Baru

: Rw. 01 Rt. 11 Kel. Gadang
Pada tanggal :10 Desember 2021
: Ketua Rt. 02

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Gadang

: Puskesmas Gadang Hanyar
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 11

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kuripan Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 06 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kebun Bunga Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 01 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( ................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Cempaka Putih Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan se
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Cempaka Putih
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kuripan
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kuripan

: Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kebun Bunga
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 06

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Kebun Bunga

: Puskesmas Cempaka Putih
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 01

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

nan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kertak Baru Ilir Berangkat dari
Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 06 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Mawar Berangkat dari

Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 02 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( ..................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Cempaka Telah diperiksa dengan k

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesing
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Kom
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Ke

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila n
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Cempaka
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kertak Baru Ilir
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Kertak Baru Ilir

: Rw. 01 Rt. 02 Kel. Mawar
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 06

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Mawar

: Puskesmas Cempaka
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 02

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 17 Kel. Basirih Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 17 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 03 Rt. 34 Kel. Basirih Berangkat dari

Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 34 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Basirih Baru Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Ke

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Basirih Baru
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 17 Kel. Basirih
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 17 Kel. Basirih

: Rw. 03 Rt. 34 Kel. Basirih
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 17

Berangkat dari : Rw. 03 Rt. 34 Kel. Basirih

: Puskesmas Basirih Baru
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 34

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

euangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Telaga Biru Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 06 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 03 Rt. 18 Kel. Telaga Biru Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 18 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( ..................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Banjarmasin Indah Telah diperiksa dengan k

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesing
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Ke

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Banjarmasin Indah
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 06 Kel. Telaga Biru
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 06 Kel. Telaga Biru

: Rw. 03 Rt. 18 Kel. Telaga Biru
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 06

Berangkat dari : Rw. 03 Rt. 18 Kel. Telaga Biru

: Puskesmas Banjarmasin Indah
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 18

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 03 Kel. Alalak Tengah Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 03 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Utara Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 01 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Alalak Tengah Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Alalak Tengah
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 03 Kel. Alalak Tengah
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 03 Kel. Alalak Tengah

: Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Utara
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 03

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Utara

: Puskesmas Alalak Tengah
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 01

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Selatan Berangkat dari

Pada tanggal : 7 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 01 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kuin Utara Berangkat dari
Pada tanggal : 8 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 02 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas Alalak Selatan Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 9 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat Ke

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas Alalak Selatan
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Selatan
Pada tanggal : 7 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 01 Kel. Alalak Selatan

: Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kuin Utara
Pada tanggal : 7 Desember 2021
: Ketua Rt. 01

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 02 Kel. Kuin Utara

: Puskesmas Alalak Selatan
Pada tanggal : 9 Desember 2021
: Ketua Rt. 02

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,
 I Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Ke
Pada tanggal

II. Tiba di : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Benua Anyar Berangkat dari

Pada tanggal : 10 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 11 Pada tanggal
Kepala

III. Tiba di. : Rw. 01 Rt. 32 Kel. Pengambangan Berangkat dari

Pada tanggal : 11 Desember 2021 Ke
Kepala : Ketua Rt. 32 Pada tanggal
Kepala

IV. Tiba di. : Berangkat dari

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal
Kepala
 ( ........................................................... ) ( .................................
NIP. NIP.

V. Tiba di. : Puskesmas 9 Nopember Telah diperiksa dengan

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan sem
Pada tanggal : 12 Desember 2021 dalam waktu yang sesin
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Ko
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Satker Direktorat K

dr. Lora Agustina, MKM dr. Lora Agustina, M

NIP  198108012010122002 NIP

VII. Catatan lain-l:

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejaba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
kelalaian dan kealpaan.
Berangkat dari : Puskesmas 9 Nopember
(tempat kedudukan)
: Rw. 01 Rt. 11 Kel. Benua Anyar
Pada tanggal : 10 Desember 2021

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 11 Kel. Benua Anyar

: Rw. 01 Rt. 32 Kel. Pengambangan
Pada tanggal : 10 Desember 2021
: Ketua Rt. 11

Berangkat dari : Rw. 01 Rt. 32 Kel. Pengambangan

: Puskesmas 9 Nopember
Pada tanggal : 12 Desember 2021
: Ketua Rt. 32

Berangkat dari :
:
Pada tanggal :
:
 ( ........................................................... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan

dr. Lora Agustina, MKM

 198108012010122002

anan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

uangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,